Turinys
Tai dažna žmonių, gyvenančių su uždegimine žarnyno liga (IBD), problema - gastroenterologas išrašo vaistą, tačiau draudimo bendrovė atsisako jį padengti. Tai dažnai vadinama paslaugų atsisakymu. Dėl atsisakymo suteikti paslaugą galima apskųsti apeliaciją, tačiau tam reikia, kad pacientas ir (arba) jo gydytojas imtųsi veiksmų, kad tai padarytų. Šiame straipsnyje paaiškinama, kodėl atsisakymai gali atsirasti ir ką gydytojai ir pacientai gali padaryti, kad apskųstų sprendimą.Kodėl tai vyksta
Tam tikrais atvejais draudimo bendrovė gali atsisakyti padengti konkretaus vaisto, skirto pacientui, gydant Krono ligą ar opinį kolitą, išlaidas.
Biologiniai vaistai yra naujausia vaistų klasė, patvirtinta gydyti IBD. Biologiniai vaistai yra vaistai, pagaminti iš gyvų organizmų, ir jie paprastai yra brangesni nei kitų klasių vaistai. Kai kuriems vaistams, kurie yra patvirtinti gydyti IBD, vis dar gali būti taikomas patentas, o tai reiškia, kad yra tik viena vaisto versija (autorius). Pasibaigus kai kurių biologinių vaistų patentų galiojimo laikui, tampa prieinamos kitos versijos, vadinamos biosimilarėmis. Tačiau biopanašumai rinkoje vis dar yra naujiena, todėl gali būti, kad nebus sutaupyta išlaidų.
Draudimo bendrovės (dažnai vadinamos mokėtojais) gali atsisakyti padengti vaistų išlaidas, net jei jas skiria gydytojas. Draudimo bendrovė gali grįžti pas gydytoją su rekomendacija pradėti vartoti kitą vaistą arba biologinius vaistus. Tačiau vaistai nuo IBD ne visada yra keičiami. Jie turi skirtingus veikimo mechanizmus ir yra pateikiami skirtingais būdais. Kadangi dabar yra keletas biologinių vaistų tipų, pacientai ir gydytojai gali pasirinkti, kaip vartoti šiuos vaistus. Dažnai pacientas ir gydytojas kartu ieško tinkamo biologinio vaisto, kuris atitiktų paciento poreikius ne tik dėl ligos, bet ir dėl gyvenimo būdo bei galimybės iš tikrųjų gauti vaistus (pvz., Infuzijos ar injekcijos būdu).
Jei draudimo bendrovė atsisako padengti vienos rūšies vaistus, vietoj jų gali būti rekomenduojami kiti vaistai. Dažnai rekomenduojama terapija, kuri yra pigesnė. Draudimo kompanijų praktika, rekomenduojanti pigesnį variantą prieš bandant brangesnę, vadinama „pirmiausia nepavyksta“ arba „pakopinė terapija“.
Žingsnių terapija
Pakopinė terapija yra praktika, kai draudimo bendrovė rekomenduoja išbandyti tam tikrus vaistus, prieš pradedant vartoti kitokius (ir paprastai brangesnius) vaistus. IBD erdvėje tai gali reikšti bandymą suvaldyti simptomus naudojant mažos molekulės vaistus, kol bus galima naudoti biologinius preparatus. Pirmiausia pacientui reikėtų „išbandyti“ mažą molekulę ir tada nesijausti geriau, kol kitas vaistas bus patvirtintas ir apdraustas draudimo bendrovės.
Pacientų gynimo grupės nepritaria pakopinei terapijai IBD erdvėje, nes tai nėra laikoma pacientui palankia praktika. Kai kuriais atvejais pacientai gali pabloginti draudimo bendrovės rekomenduojamus vaistus, kol dar nėra jų pasirinkimo. Tai gali reikšti ne tik simptomų padidėjimą, bet ir galimas komplikacijas, taigi ir išlaidas. 2017 m. Tyrimas, paskelbtas žurnale Uždegiminės žarnyno ligos parodė, kad beveik visos draudimo bendrovės, kurdamos vaistų patvirtinimo politiką, nesilaiko Amerikos gastroenterologų asociacijos nustatytų IBD valdymo gairių.
Kai gydytojas nesutinka su paciento pakopine terapija, jis gali kreiptis į draudimo bendrovę. Kelios valstybės priėmė teisės aktus, kurie padeda pacientams ir gydytojams kreiptis į apeliaciją. Daugeliu atvejų tai reiškia, kad draudimo bendrovės reikalauja, kad apeliacijos būtų nagrinėjamos per trumpesnį laiką: paprastai 48 ar 72 valandas. Šie teisės aktai nereikalauja, kad mokėtojai laikytųsi jokių medicininių rekomendacijų ar nustatytų bet kokias taisykles dėl paslaugų atsisakymo panaikinimo.
Ką gali padaryti gydytojai
Gydytojai praneša, kad didelę laiko dalį praleido popieriams. Gastroenterologams, kurie mato pacientus, sergančius IBD, vaistų kreipimosi procesas gali būti įtrauktas į laiką, praleistą dirbant dokumentus.
Norėdami kreiptis į draudimo bendrovę, gydytojui gali tekti ne tik pateikti rašytinį prašymą, bet ir kreiptis į telefoną. Tai dažnai vadinama „tarpusavio“ peržiūra. Tai reiškia, kad gastroenterologas aptaria vaistų, kurie buvo išrašyti, poreikį su draudimo bendrovės gydytoju, dažniausiai medicinos direktoriumi. Medicinos direktorius gali turėti bet kurios specialybės išsilavinimą, nebūtinai iš gastroenterologijos.
Aptariant paciento poreikį atlikti tam tikrą terapiją su medicinos direktoriumi, taip pat pateikiant visus reikalingus dokumentus, gali būti panaikintas paslaugų atsisakymas. Deja, tai gali užtrukti daug laiko, o gydytojai dažnai praranda našumą dėl šio proceso.
Ką gali padaryti pacientai
Pacientai taip pat gali apskųsti draudimo bendrovių priimtus sprendimus. Daugeliu atvejų, jei medicinos komanda dirbs apeliacijoje, bus prasmingiausia ir rezultatas bus greičiausias. Tačiau pacientai gali pateikti apeliaciją raštu. Tai gali reikšti, kad reikia užpildyti dokumentus, kuriuos nustato draudimo bendrovė.
Tarnybos atsisakymas dažnai aprašomas rašytiniame laiške, kuris išsiunčiamas pacientui. Tame laiške taip pat bus aprašytas apeliacijos procesas ir kokie dokumentai turi būti pateikti. Pacientai taip pat gali paskambinti draudimo kortelės gale esančiu numeriu ir teirautis dėl apeliacijos pateikimo proceso.
Čia svarbu saugoti kiekvieno gydytojo vizito ir skambučio į draudimo bendrovę užrašus. Šios pastabos bus nepaprastai naudingos bendraujant su mokėtojais, kodėl vaistai turėtų būti patvirtinti. Kai kurie dalykai, kurie bus naudingi, yra pavadinimai ir datos, kada buvo bandomi ankstesni vaistai ir kodėl gastroenterologas paskyrė naujus vaistus.
Kai kuriais atvejais draudimo bendrovė turi 30 dienų (nors kai kuriose valstybėse šis laikas gali būti trumpesnis) patvirtinti arba atmesti apeliaciją.
Jei ši apeliacija, vadinama „vidine apeliacija“, nepavyksta, galima pateikti ir išorinį skundą. Išorinė peržiūra reiškia kreiptis į valstybinę draudimo komisiją arba federalinės vyriausybės Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentą ir paprašyti peržiūros. Pacientai gali paprašyti išorės peržiūros arba ją taip pat gali pateikti gydytojas ar kitas sveikatos priežiūros komandos narys. Kai kuriais atvejais už išorinę peržiūrą gali būti imamas mokestis (ne didesnis kaip 25 USD).
Žodis iš „Wellwell“
Mokėtojo atsisakymas dažnai yra nemaloni patirtis tiek gydytojams, tiek pacientams. Yra apeliaciniai procesai, tačiau jiems užbaigti dažnai reikia laiko, energijos ir kartais pinigų. Tam reikia sveikatos priežiūros komandos atkaklumo, kad būtų baigtas apeliacijos procesas ir, tikiuosi, gautų būtinus patvirtinimus. Sprendžiant dėl apeliacijos dėl atsisakymo suteikti paslaugą, reikia atsižvelgti į daugelį dalykų, įskaitant tai, ar yra tikimybė, kad IBD gali pablogėti per laiką, kurį reikia „nepavykti“ kitam vaistui ar užbaigti apeliacijos procesą. Gerų užrašų apie kiekvieną proceso žingsnį palaikymas pacientams gali padėti kalbantis su draudimo bendrove.Be to, užtikrinant bendravimo su sveikatos priežiūros komanda ir draudimo bendrove linijas taip pat svarbu per visą apeliacinį procesą. Neretai reikia pateikti dokumentus ar leisti laiką telefonu, kad būtų panaikintas paslaugų atsisakymas. Tačiau ilgainiui tai gali pasiteisinti, kad jie kuo greičiau pradėtų tinkamą terapiją.