Turinys
- Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelio privalumai
- Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelio minusai
- Kiek kainuoja tiesioginė pirminė priežiūra?
- Planai nėra pakankami, kaip atskirai
- Tiesioginė pirminė priežiūra prieš konsjeržo mediciną
- Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planų reguliavimas
- Nariai negali prisidėti prie HSA
- Žodis iš „Wellwell“
Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelis sudaro nedidelę dalį pirminės sveikatos priežiūros, teikiamos JAV - yra apie 1000 tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros praktikų, teikiančių pagalbą maždaug 500 000 pacientų, tačiau jis nuolat auga, nes praktiškai visos šios praktikos buvo atidarytos per pastaruosius dešimtmetį.
Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelio privalumai
Tiesioginis pirminės sveikatos priežiūros modelis leidžia gydytojams praleisti daugiau laiko su kiekvienu pacientu: apytiksliai 30–60 minučių per apsilankymą, o ne 12–15 minučių per apsilankymą tradicinėje klinikoje, kuri priklauso nuo sveikatos draudimo kompensacijų.
Kadangi tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros įstaigos nesusitvarko su sveikatos draudimo dokumentais ar biurokratija, administracinėms užduotims atlikti skiriama mažiau laiko ir pinigų. Pacientai moka vieną mėnesinį mokestį ir turi visą pirminę sveikatos priežiūrą, nesijaudindami dėl kiekvienos procedūros išskaitymo ar atskirų kopijų.
Pašalinimas iš savo kišenės tarnybos metu reiškia, kad pacientai rečiau vengia kreiptis dėl išlaidų. Kartu su didesniu laiko, kurį gydytojai praleidžia su kiekvienu pacientu, kiekiu, tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelis galėtų būti naudingas kruopščiai tenkinant pacientų pirminės sveikatos priežiūros poreikius, kai tik jie atsiranda. Tai gali užkirsti kelią jų peraugimui į situacijas, kur reikalinga skubi ar stacionari pagalba.
Kadangi gydytojams nereikia jaudintis dėl to, ar paciento draudikas aprūpins telesveikatos paslaugas, dauguma tiesioginių pirminės sveikatos priežiūros paslaugų narystių pacientams suteikia prieigą prie telefono skambučiais, el. Paštu ar vaizdo pokalbiais, kurie visi gali būti efektyvesni ir patogesni nei vidiniai pokalbiai. asmens konsultacijos, atsižvelgiant į situaciją.
Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelio minusai
Gydytojai, kurie naudoja tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės modelį, iš viso turi nuo 600 iki 800 pacientų, palyginti su daugiau nei 2000 gydytojų pacientų pagal tradicinę pirminės sveikatos priežiūros praktiką, kurią sveikatos draudikai moka už atlygį.
Tai, be abejo, yra nauda pacientams, kuriems teikiama pagalba pagal tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelį, tačiau nerimaujama, kad tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelis gali sustiprinti pirminės sveikatos priežiūros gydytojų trūkumą tradicinėse draudimų klinikose. (Taip pat reikia pateikti argumentą, kad tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelio augimas galėtų paskatinti daugiau gydytojų pradėti dirbti šeimos praktikoje, nes jiems nereikėtų spręsti administracinio galvos skausmo, kuris dažnai kankina gydytojus tradicinėje praktikoje).
Nerimaujama dėl to, kad tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelis iš esmės sukuria dviejų pakopų sistemą, pagal kurią žmonėms, kurie negali sau leisti tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės (be savo sveikatos draudimo įmokų), gali tekti ilgiau laukti paskyrimo ir gauti daug mažiau laiko su gydytoju. paskirti savo gydytoją. A
Kadangi tiesioginis pirminės sveikatos priežiūros nario mokestis yra vienodas, neatsižvelgiant į tai, kiek slaugos jie naudojasi tam tikrą mėnesį, yra susirūpinimas, kad pirminės sveikatos priežiūros praktika gali būti skatinama riboti priežiūrą. Ir atvirkščiai, pacientai, dalyvaujantys tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės programose, gali būti skatinami per daug išnaudoti priežiūrą, nes iš esmės už tai sumokėjo už savo nario mokestį.
Taip pat svarbu, kad tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros nariai atidžiai suprastų, kam padengiami jų narystės mokesčiai, ir išlaikytų didelę medicinos aprėptį scenarijams, kurie nepatenka į tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros programos taikymo sritį (tačiau tai būtų finansiškai žlugdanti be aprėpties). Tačiau ataskaitose nurodoma, kad yra keletas tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros praktikų, kai net pusė narių yra neapdrausti, visiškai pasikliaudami savo tiesiogine pirminės sveikatos priežiūros naryste dėl sveikatos.
Ir nors laikomasi bendros prielaidos, kad tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros modelis yra naudingas medicinos paslaugų teikėjams, su šiais modeliais gali kilti finansinė kova, kaip ir su tradiciniais modeliais. Sietle įsikūrusi „Qliance“, laikoma pirmąja tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros praktika, 2017 m. Uždarė susidūrusi su „didžiuliais finansiniais sunkumais“.
Kiek kainuoja tiesioginė pirminė priežiūra?
Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės paprastai kainuoja nuo 50 iki 150 USD per mėnesį. Šiuos mokesčius gali padengti patys nariai, tačiau darbdaviai taip pat gali pasiūlyti tiesioginę pirminės sveikatos priežiūros narystę savo darbuotojams, dažnai kartu su savarankiškai apdraustu asmeniu. medicinos sveikatos planas. Kai kurios darbdavių remiamos tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės apima pirminės sveikatos priežiūros įstaigas, leidžiančias darbuotojams kreiptis pagalbos nereikalaujant niekur keliauti ir kuo mažiau trukdant jų darbo dienai.
Už paslaugas, kurioms visiškai taikoma tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros sutartis, pacientai nieko nemokės, kai apsilankys pas gydytoją. Tačiau svarbu suprasti išsamią informaciją apie tai, kas taikoma narystei, o kas ne.
Kai kurios tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės apima gana ribotą paslaugų spektrą, o kitos yra platesnės. Už tokias paslaugas kaip laboratorijos darbas ir vizualizavimas gali būti taikomi papildomi mokesčiai. Ir nors kai kurios tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės padengia pagrindinių vaistų išlaidas, daugumai vaistų reikės papildomo mokesčio. Bet tiesioginę pirminės sveikatos priežiūros narystę galima susisteminti taip, kad šie mokesčiai nebūtų žymimi, o pacientas moka didmenines, o ne mažmenines išlaidas.
Planai nėra pakankami, kaip atskirai
Kad ir kokios išsamios būtų pirminės sveikatos priežiūros paslaugos, medicinos paslaugos, viršijančios pirminę priežiūrą, nebus įtrauktos į tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystę. Specialioji pagalba, chirurgija, stacionarinė pagalba, neatidėliotina pagalba (įskaitant skubųjį transportą) ir kt. Nepatenka į tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros plano taikymo sritį. Kadangi tai yra tokie dalykai, kurie paprastam žmogui gali greitai tapti neįperkami, tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros programos paprastai rekomenduoja, kad jų nariai taip pat turėtų didelę sveikatos draudimą.
Tiesioginiai pirminės sveikatos priežiūros planai gali būti naudingas sveikatos plano priedas, turintis aukštą atskaitytiną ir ribotą išankstinio sveikatos priežiūros aprėptį. Pvz., Jei jūsų sveikatos draudimo plane yra 5000 USD atskaitymas ir visa jūsų prevencinė pagalba yra įskaitoma į išskaitą, dėl tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės galite daug dažniau kreiptis į įprastinę medicininę pagalbą, jei ir kada jos prireiks.
Bendros sveikatos draudimo įmokų ir tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės išlaidos gali būti mažesnės už įmoką už tvirtesnį sveikatos draudimo planą, kuris suteikia daug išankstinio atskaitymo įprastinei / pirminiai sveikatos priežiūrai. [Tačiau kaip aprašyta toliau, tiesioginė pirminės sveikatos priežiūros narystė neleis jums prisidėti prie sveikatos santaupų sąskaitos (HSA), net jei jūsų medicininė aprėptis yra HSA kvalifikuotas ir labai išskaitytinas sveikatos planas.]
Žmonėms taip pat įprasta, kad tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės derinamos su sveikatos draudimu, kuris neatitinka Įperkamos priežiūros įstatymo, įskaitant fiksuoto dydžio išmokų planus, sveikatos priežiūros pasidalijimo ministerijos planus ir trumpalaikius sveikatos planus, kurių atskaitymas yra gana didelis. Nors derinys gali patenkinti daugumą kasdienių poreikių, neabejotinai gali būti aprėpties spragų, kurios atsiranda, kai žmonės pasikliauja planais, kurie neatitinka ACA. Tai gali būti ypač aktualu jau egzistuojančioms sąlygoms, katastrofiškoms medicinos problemoms ir tam tikroms priežiūros rūšims, kurios yra įtrauktos į ACA atitinkančius planus, tačiau neįtraukiamos į neatitinkančius planus.
Jei planuojate derinti tiesioginį pirminės sveikatos priežiūros planą su sveikatos priežiūros planu, kuris nesuderinamas su Įperkamos priežiūros įstatymu, būtinai atidžiai perskaitykite smulkųjį tekstą ir visiškai supraskite, kas netaikoma jūsų bendruose planuose.
Tiesioginė pirminė priežiūra prieš konsjeržo mediciną
Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės skiriasi nuo konsjeržo medicinos keliais būdais, nors abu modeliai grindžiami idėja, kad pacientai (arba kai kuriais atvejais ir jų darbdaviai) moka nario mokestį, kad galėtų naudotis pagrindine medicinine priežiūra. Tačiau nors konsjeržo praktika yra linkusi patenkinti didesnes pajamas gaunančias klientūras ir dažnai priima sveikatos draudimą be jų konsjeržo mokesčių, tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros praktika paprastai visiškai priklauso nuo pacientų mokamų nario mokesčių.
Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planų reguliavimas
Įperkamos priežiūros įstatymas leidžia ACA reikalavimus atitinkantiems sveikatos draudimo planams teikti pirminę priežiūrą vykdant tiesioginį pirminės sveikatos priežiūros planą kartu su likusia sveikatos plano dalimi, apimančia visą ACA atitinkančią aprėptį. Tačiau dauguma tiesioginių pirminės sveikatos priežiūros planų yra atskiri. narystės, atskiros nuo pagrindinio medicininio sveikatos draudimo.
Rekomenduojama, kad nariai, be tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės, išlaikytų didelę medicininę apsaugą, tačiau nebūtinai to reikalauja. Iki 2019 m. ACA reikalavo praktiškai visų amerikiečių išlaikyti sveikatos draudimą (savarankiškos tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės neatitiko šio reikalavimo) arba sumokėti baudą, nebent jie turi teisę gauti išimtį. Tačiau nuobauda už sveikatos draudimo neturėjimą buvo panaikinta po 2018 m. Pabaigos, todėl nebėra baudos žmonėms, kurie remiasi tik tiesiogine pirminės sveikatos priežiūros naryste (nebent jie yra Masačusetse, Naujajame Džersyje, Kalifornijoje, Rodo saloje). arba Kolumbijos apygarda, kurios visos neapdraustiems gyventojams taiko bausmes nuo 2020 m.).
Federalinė vyriausybė atskirų tiesioginių pirminės sveikatos priežiūros planų nelaiko sveikatos draudimu, todėl jų nereglamentuoja federaliniai sveikatos draudimo įstatymai. Kai kuriose valstybėse yra nuostatų, taikomų tiesioginiams pirminės sveikatos priežiūros planams, tačiau nuo 2018 m. 24 valstijose buvo įstatymai, kurie tiesiogiai atleido pirminės sveikatos priežiūros planus nuo valstybės draudimo įstatymų ir reguliavimo priežiūros (iki 2019 m. Tai išaugo iki 28 valstijų) . Daugelis tų valstybių savo įstatymuose turi aiškią vartotojų apsaugą. Tačiau, pavyzdžiui, kai kuriose iš jų nėra taisyklių, draudžiančių tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planų atsisakyti pacientų, jei jie pradeda naudoti vis didesnę paslaugų kiekį.
Kai kurios valstybės, netaikydamos tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planų draudimo priežiūrai, nustatė įvairius kitus apribojimus. Pavyzdžiui, 2017 m. Koloradas priėmė teisės aktus, kuriais tiesioginiai pirminės sveikatos priežiūros planai netaikomi valstijos draudimo įstatymams, tačiau valstybė draudžia tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros praktiką įtraukti narius, turinčius Kolorado Medicaid draudimą (tiesioginė pirminė priežiūra yra ypač populiari Kolorade; valstija yra namuose 2% JAV gyventojų, bet apie 10% šalies tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros klinikų.)
Tačiau yra ir kitų valstybių, kurios aktyviai dalyvavo prižiūrint tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planus, taikant reikšmingą vartotojų apsaugą. Jei svarstote tiesioginį pirminės sveikatos priežiūros planą, verta susisiekti su savo valstybės draudimo departamentu ir paklausti, ar tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planai yra reguliuojami valstybėje.
Nariai negali prisidėti prie HSA
Žmonėms, užsiregistravusiems į sveikatos priežiūros planus, už kuriuos galima atskaityti, galima sumokėti išankstinius mokesčius į sveikatos santaupų sąskaitą. HDHP yra specifinis IRS terminas - tai nereiškia jokio plano su dideliu atskaitymu.
IRS turi labai konkrečias taisykles, kokią dar aprėptį gali turėti asmuo (be HDHP) ir vis tiek tinkamas prisidėti prie HSA. Tai apsiriboja papildoma nelaimingų atsitikimų, dantų, regėjimo, negalios ir ilgalaikės priežiūros aprėptimi, taip pat draudimu kompensuoti darbuotojams, konkrečios / kritinės ligos planu arba nustatytu žalos atlyginimo planu.
Tačiau nėra išimties ir dėl tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros planų. Tai reiškia, kad žmonės, dalyvaujantys šiuose planuose, negali prisidėti prie HSA, net jei jie turi HDHP aprėptį ir priešingu atveju būtų tinkami HSA.
Kongrese buvo pateikti įstatymai dėl HSA ir tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros taisyklių pakeitimo, tačiau nė vienas jų nepriėmė. Kai kurie daugiausia dėmesio skyrė žmonėms, turintiems HDHP, prisidėti prie HSA, net jei jie turi tiesiogines pirminės sveikatos priežiūros narystes. Kiti įtraukė nuostatas, leidžiančias žmonėms naudoti HSA lėšas mokėti tiesioginius pirminės sveikatos priežiūros nario mokesčius.
2019 m. Prezidentas D.Trumpas išleido vykdomąjį raštą, nurodantį Iždo departamentui pasiūlyti naujus reglamentus, kurie leistų tiesioginius pirminės sveikatos priežiūros nario mokesčius įskaityti į medicinos išlaidas, kurias galima išskaičiuoti iš mokesčių, o tai leistų žmonėms naudoti HSA lėšas narystei padengti. mokesčiai.
Jei ir kai bus baigti šie reglamentai, jie galėtų būti naudingi žmonėms, jau sukaupusiems HSA lėšų ir norintiems juos panaudoti tiesioginiams pirminės sveikatos priežiūros nario mokesčiams mokėti, net ir nekeičiant taisyklės, kad žmonės galėtų prisidėti prie HSA, kai turi tiesioginę pirminę sveikatos priežiūros įstaigą. slaugos narystės be jų HDHP. Kadangi su HSA nėra nuostatų „naudok arba prarask“, žmonės gali ir toliau naudoti HSA lėšas ilgai, kai jų nebetenka HDHP ir jie gali mokėti įmokas į HSA.
Žodis iš „Wellwell“
Sveikatos draudimas ir sveikatos priežiūra yra brangūs. Įmokos ir išlaidos iš kišenės toliau didėja, o šeimoms vis dažniau tenka žongliruoti savo išlaidomis, kad padengtų medicininės priežiūros išlaidas. Tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros narystės gali suteikti galimybę gauti pirminę sveikatos priežiūrą už prieinamą mėnesinį mokestį ir naudotis tokiomis patogiomis funkcijomis kaip telefono, el. Pašto ir vaizdo konsultacijos. Tačiau svarbu suprasti bet kokį planą, kurį svarstote, ir žinoti, kaip jūsų valstybė reguliuoja šiuos planus. Nesvarbu, koks įspūdingas yra tiesioginės pirminės sveikatos priežiūros plano paslaugos, labai svarbu, kad jūs išlaikytumėte ir didelę medicinos aprėptį. Ne pirminės sveikatos priežiūros išlaidos, jei jos jums reikalingos, greitai sumažins pirminės sveikatos priežiūros išlaidas ir bus visiškai neįperkamos daugumai žmonių, kurie neturi didelės medicininės sveikatos apsaugos.