Turinys
- Apipjaustymas kaip prevencija: vienos krypties gatvė?
- Įrodymų pasverimas
- Galimi biologiniai sumažėjusio perdavimo mechanizmai
- Programos efektyvumas Afrikoje
- Ar apipjaustymas kaip prevencija yra gyvybingas JAV?
2005–2007 m. Afrikoje atlikta atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų serija parodė, kad VMMC gali sumažinti iš makšties į varpą perdavimo riziką nuo 51% iki 60%.
Remdamiesi šių tyrimų įtikinamumu, 2007 m. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir Jungtinė Jungtinių Tautų ŽIV / AIDS programa (UNAIDS) paskelbė rekomendacijas, kuriose nurodoma:
„Vyrų apipjaustymas turėtų būti pripažintas papildoma, svarbia vyrų heteroseksualiai įgytos ŽIV prevencijos strategija ... (bet) niekada neturėtų pakeisti žinomų ŽIV prevencijos metodų“.
Iki 2011 m. Buvo atlikta daugiau nei 1,3 mln. VMMC, daugiausia Rytų ir Pietų Afrikoje, kur suaugusiųjų paplitimas gali siekti net 26%.
Apipjaustymas kaip prevencija: vienos krypties gatvė?
Kita vertus, daugybė tų pačių tyrimų rodo, kad vyrų apipjaustymas nesuteikia tokios pačios apsauginės naudos neužkrėstai moteriai serodiscordant santykiuose. Yra kelios tikėtinos šios anomalijos priežastys, įskaitant būdingą patelių biologinį pažeidžiamumą ir kai kuriais atvejais per ankstyvą lyties atnaujinimą, kol apipjaustyta žaizda nebuvo visiškai užgijusi.
Taip pat nėra įrodymų, leidžiančių manyti, kad apipjaustymas sumažins infekcijos riziką vyrams, turintiems lytinių santykių su vyrais (MSM), kur pagrindinis užsikrėtimo būdas yra analinis seksas. Ar apipjaustymas gali suteikti apsauginę naudą vyrams, užsiimantiems analiniu seksu su moterimi, išlieka vienodai neišsakoma.
Tolesnės diskusijos yra tai, kad apipjaustymas neatrodo paveikęs ŽIV perdavimo greičio išsivysčiusiose šalyse, kaip tai daro apibendrintose, didelio paplitimo populiacijose, pavyzdžiui, Afrikoje į pietus nuo Sacharos.
Remdamasis didžiule įrodymų dalimi, PSO / UNAIDS suformavo strateginį požiūrį, nurodydamas:
„Didžiausias galimas poveikis visuomenės sveikatai bus tose vietose, kur ŽIV yra hiperendeminė (ŽIV paplitimas visoje populiacijoje viršija 15 proc.), Plinta daugiausia perduodant heteroseksualiai, ir kai neapipjaustoma didelė vyrų dalis (pvz., Daugiau nei 80 proc.). . "
2011 m. UNAIDS pranešė, kad suaugusiųjų paplitimas Afrikoje į pietus nuo Sacharos buvo nuo 10% (Malavyje) iki 26% (Svazilande). Palyginimui, suaugusiųjų paplitimas JAV svyruoja apie 0,6%.
Įrodymų pasverimas
1989–2005 m. Daugelyje stebėjimo tyrimų Afrikoje buvo pastebėtas santykis tarp apipjaustytų vyrų procento didelės rizikos populiacijoje ir mažesnio ŽIV infekcijos lygio. Nors kai kurie rezultatai buvo įtikinami, įskaitant didelį kohortos tyrimą Ugandoje, kuris parodė, kad apipjaustytų vyrų infekcijos tikimybė buvo 42% mažesnė, buvo beveik tiek pat tyrimų, kurie ginčijo rezultatus arba kvestionavo autoriaus išvadas.
2005 m. Sisteminga 35 stebėjimo tyrimų apžvalga patvirtino ryšį tarp padidėjusio apipjaustymo greičio ir sumažėjusio moters-vyro perdavimo greičio. Vis dėlto, manoma, kad įrodymų nepakanka, kad apipjaustymas būtų naudojamas kaip gyventojų prevencinė priemonė.
2005–2007 m. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, atliktų trijose Afrikos šalyse, rezultatai pagaliau pateikė statistiškai reikšmingų įrodymų, patvirtinančių šią praktiką.
- Į KenijaIlinojaus universiteto vadovaujamam tyrimui buvo įdarbinti 2 784 vyrai nuo 18 iki 24 metų amžiaus. Tyrimas buvo nutrauktas anksčiau laiko, kai buvo įrodyta, kad apipjaustymas 53% veiksmingai apsaugo nuo ŽIV perdavimo.
- Į pietų Afrika3 273 vyrai tarp 16 ir 24 metų buvo įtraukti į tyrimą, kurį finansavo Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Tyrimas buvo nutrauktas po 17 mėnesių, kai tarpiniai rezultatai parodė, kad apipjaustytoje grupėje infekcijų buvo 60% mažiau.
- Į Uganda, 4 996 vyrai nuo 15 iki 49 metų buvo priimti į tyrimą, kurį atliko Johno Hopkinso Bloombergo visuomenės sveikatos mokykla. Tyrimas taip pat buvo nutrauktas anksčiau laiko, įrodžius 51% veiksmingumą.
Nors metaanalizės iš esmės patvirtino išvadas Afrikos epidemijos kontekste, kai kurios abejojo, ar vis dar reikia išspręsti įgyvendinimo problemas, įskaitant mažesnį prezervatyvų vartojimą ir elgesio sutrikimą.
Galimi biologiniai sumažėjusio perdavimo mechanizmai
Daugybė pastarųjų metų tyrimų rodo, kad bakterijų biomas, esantis po apyvarpe, gali būti padidėjusios neapipjaustytų vyrų perdavimo rizikos priežastis. Tyrimai rodo, kad tanki bakterijų populiacija vadinamąsias Langerhanso ląsteles ant odos paviršiaus gali paversti savo paties imuninės gynybos išdavikais.
Paprastai Langerhanso ląstelės veikia užfiksuodamos mikrobus ir pernešdamos jas į imunines ląsteles (įskaitant CD4 ląsteles), kur jos paruošiamos neutralizuoti. Tačiau padidėjus bakterijų kiekiui, kaip tai vyksta po apyvarpe, atsiranda uždegiminė reakcija ir Langerhanso ląstelės iš tikrųjų užkrėsto ląsteles pažeidžiančiais mikrobais, o ne tik jas pristato.
Apipjaustant varpą, anaerobinės bakterijos, esančios po apyvarpe, negali klestėti, taip sušvelnindamos uždegiminį atsaką. Tolesni tyrimai gali paskatinti sukurti mikrobicidinius agentus ar kitas nechirurgines strategijas, siekiant neutralizuoti poveikį.
Programos efektyvumas Afrikoje
PSO, UNAIDS ir Pietų Afrikos epidemiologinio modeliavimo ir analizės centro (SACEMA) matematinis modeliavimas rodo, kad esant aukštam paplitimo atvejui, kai heteroseksuali lytis yra pagrindinis perdavimo būdas, būtų išvengta vienos naujos infekcijos kas penkis naujai vyrus apipjaustytas. Teoriškai, jei 90% vyrų yra apipjaustyti šiose populiacijose, moterų infekcijos asociatyviai galėtų sumažėti maždaug 35–40% (dėl mažesnio bendruomenės infekcijų lygio).
Ekonominio efektyvumo analizės parodė, kad išvengus šių infekcijų, sveikatos priežiūros sistemoms tenkanti našta galėtų būti labai sumažinta. Vienas tyrimas apie Gautengo provinciją Pietų Afrikoje, kur infekcijos lygis viršija 15%, parodė, kad 1000 vyrų apipjaustymo (maždaug 50 000 USD) kaina gali padėti sutaupyti daugiau nei 3,5 milijono JAV dolerių vien antiretrovirusinius vaistus, jau nekalbant apie tiesioginius medicinos ir (arba) hospitalizavimo išlaidos.
Vis dėlto kai kurie teigė, kad skaičiavimai yra pernelyg optimistiški, o vienas (plačiai diskutuojamas) tyrimas teigia, kad nemokamų prezervatyvų programų įgyvendinimas yra 95 kartus ekonomiškesnis nei apipjaustymas siekiant išvengti ŽIV infekcijos.
2013 m. PSO patvirtino pirmojo nechirurginio vyrų apipjaustymo prietaiso „Prepex“ naudojimą. Lankstiam elastingam žiedui nereikia anestezijos, jis tvirtinamas tiesiai prie apyvarpės, taip nutraukdamas kraujo tiekimą. Maždaug per savaitę negyvą apyvarpės audinį galima pašalinti be jokios atviros žaizdos ar siūlių. Tikimasi, kad ši nauja technologija iki 2020 m. Padidins VMMC skaičių 27 milijonais.
Ar apipjaustymas kaip prevencija yra gyvybingas JAV?
Žiūrint iš visuomenės sveikatos priežiūros, svarbu pažymėti, kad nė viena pasaulinė organizacija niekada nerekomendavo visuotinio vyrų apipjaustymo kaip ŽIV prevencijos galimybės. Akivaizdu, kad yra pagrindiniai skirtumai tarp Afrikos epidemijos ir išsivysčiusių šalių dinamikos, ypač todėl, kad daugiau nei 60% naujų infekcijų JAV yra tarp MSM.
Be to, manoma, kad neigiamas poveikis moterims, kurios jau yra pažeidžiamos dėl biologinių ir socialinių bei ekonominių veiksnių, nusveria bet kokią galimą didelio masto įgyvendinimo naudą net ir rizikos grupėse, kuriose heteroseksualų paplitimas yra didelis. Kai kurie netgi mano, kad tiksliniai pranešimai apie apipjaustymą turėtų neproporcingai neigiamą poveikį bendruomenėms, kuriose stigmatizacija jau dabar labai paplitusi, o prezervatyvų naudojimas nuolat nesiekia 50%.
Nepaisant to, daugybė tyrimų parodė, kad naujagimių apipjaustymas gali sumažinti JAV vyro visą gyvenimą heteroseksualiai įgytos ŽIV riziką net 20%. 2012 m. Amerikos pediatrijos akademija paskelbė atnaujintą politikos pareiškimą, kuriame nurodoma, kad „naujagimio apipjaustymo nauda sveikatai yra didesnė už riziką ir kad procedūros nauda pateisina galimybę naudotis šia procedūra ją pasirinkusioms šeimoms“. Tarp išvardytų privalumų buvo šlapimo takų infekcijų, varpos vėžio prevencija ir tam tikrų lytiniu keliu plintančių infekcijų, įskaitant ŽIV, perdavimas.
Dauguma gydytojų ir sveikatos priežiūros institucijų laikosi nešališkos pozicijos dėl pasirenkamo suaugusių vyrų apipjaustymo ir pabrėžia, kad tai labiau sumažina, o ne pašalina ŽIV perdavimo per makštį ir varpą riziką. Šiuo metu JAV nėra rekomendacijų dėl savanoriško vyrų apipjaustymo, siekiant sumažinti vyrų perdavimo riziką.