Turinys
- Supratimas apie pagalbinę terapiją
- Kada rekomenduojama?
- Gydymas
- Šalutiniai poveikiai
- Sprendimas dėl gydymo
Nuo 1990-ųjų vidurio iki 2015-ųjų vienintelis pasirinkimas buvo interferonas, kuris išgyvenimui turėjo tik nedidelę naudą. Nuo 2015 m. Pirmiausia buvo įvertinti „Yervoy“, o paskui „Opdivo“ ir „Keytruda“ ir nustatyta, kad jie žymiai pagerina išgyvenamumą be pasikartojimo. Žmonėms, turintiems navikų su BRAF mutacijomis, Taflinar ir Mekinist derinys taip pat gali sumažinti pasikartojimo riziką.
Nepaisant galimybės sumažinti pasikartojimo riziką ir pagerinti išgyvenamumą, adjuvantinis gydymas didelės rizikos melanomoms, daugelis žmonių, kurie gali būti gydomi, nežino apie šią galimybę. Sužinokite apie tai, kada rekomenduojama adjuvantinė terapija, apie skirtingų gydymo metodų privalumus ir trūkumus ir į ką reikia atsižvelgti priimant sprendimą.
Supratimas apie pagalbinę terapiją
Kai melanoma atrandama dar neišplitusi į tolimus kūno regionus (kol ji nepasiekė 4 stadijos), chirurgija suteikia galimybę išgydyti. Deja, kai kurios melanomos turi tendenciją pasikartoti (grįžti) net po sėkmingos operacijos. Kai taip atsitinka, manoma, kad kai kurios vėžinės ląstelės liko po operacijos, tačiau per mažai, kad būtų galima aptikti atliekant vaizdo tyrimus, kuriuos šiuo metu turime.
Chemoterapija, kurią krūties vėžiu sergantys žmonės kartais gauna po krūties operacijos, yra daugelio žmonių pažįstama pagalbinė terapija.
Kaip ir pagalbinė melanomos terapija, gydymas skirtas sumažinti pasikartojimo riziką po pirminio gydymo (operacijos).
Nors jau seniai žinoma, kad melanoma gali pasikartoti, skirtingai nei krūties vėžys, veiksminga ir gana gerai toleruojama terapija, skirta sumažinti pasikartojimą, yra žymiai naujesnė pažanga.
Kada rekomenduojama?
Ar rekomenduojama adjuvantinį gydymą, priklauso nuo naviko stadijos ir kitų ypatybių.
Didelės rizikos melanomų apibrėžimas
Didelės rizikos melanomai (tiems, kuriems yra didelė grįžimo rizika) yra tie, kurie:
- turi aukštesnę naviko stadiją, ypač IIIB ir IIIC stadijas
- yra išopėję
- yra daugiau nei 4 milimetrų storio
- išplito į limfmazgius
Adjuvantinė terapija ir stadija
Nesvarbu, ar rekomenduojama adjuvantinė terapija, ar ne, skiriasi nuo ligos stadijos, tačiau svarbu pažymėti, kad kiekviename etape gali būti daug įvairių melanomos rūšių, nes ne du navikai (net tos pačios stadijos navikai) yra identiški. Dėl šios priežasties gydytojas gali rekomenduoti adjuvantinį gydymą ankstesnės stadijos melanomai, kuri yra susijusi, arba vietoj to rekomenduoti atsisakyti adjuvantinio gydymo su aukštesnės stadijos naviku.
Ankstyvoji stadija (I ir IIA etapai)
Esant labai ankstyvos stadijos navikams, tokiems kaip I ir IIA stadijos, operacija paprastai yra gydomoji, o pagalbinė terapija nerekomenduojama (pagalbinio gydymo toksiškumas labai atsvertų galimą jo naudą).
Lokaliai pažengęs: IIIB, IIIC ir kai kurios IIIA stadijos melanomos
Priešingai, žmonėms, turintiems IIIB arba IIIC stadijas (remiantis 7 etapo gairių versija), yra labai didelė pasikartojimo rizika. Nepaisant vėžio pašalinimo (visiškos rezekcijos), tik 32% žmonių, sergančių IIIB stadija, ir 11% žmonių, sergančių IIIC stadija, išgyveno penkerius metus po operacijos be pasikartojimo. Šiuo atveju adjuvantinis gydymas, siekiant sumažinti pasikartojimą, greičiausiai žymiai pagerina išgyvenamumą, o pagalbinio gydymo nauda paprastai nusveria riziką.
Adjuvantinė terapija (su Opdivo) taip pat patvirtinta žmonėms, sergantiems IIIA stadijos melanoma, kuriems yra bent viena limfmazgių mikrometastazė.
„Pasienio etapai:“ IIB, IIC ir kai kurie IIIA etapai
Tarp šių dviejų etapų yra grupė, kurioje vis dar nėra aišku, ar adjuvantinis gydymas yra naudingas, ar ne, pavyzdžiui, navikai, kurie yra IIB, IIC ar kai kurie IIIA. Su šiais navikais yra padidėjusi pasikartojimo rizika, tačiau rizika dažnai yra mažesnė nei 20%. Įrodyta, kad gydymas interferonu neturi įtakos išgyvenamumui, tačiau imunoterapija arba tikslinė terapija gali būti atliekama, o klinikiniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti galimą naudą.
Žmonės, kuriems yra šios kategorijos navikai, gali norėti pasikalbėti su savo gydytojais apie galimybę dalyvauti viename iš šių tyrimų.
Kiti veiksniai, kurie gali turėti įtakos gydymui
Be stadijos, kiti veiksniai, kurie pastebimi svarstant pagalbinę terapiją, yra amžius, kitų sveikatos sutrikimų buvimas (gretutinės ligos), asmens gebėjimas toleruoti gydymą ir paciento pageidavimai gydant.
Gydymas
1996 m. Patvirtintas pirmasis adjuvantinis gydymas alfa2b interferonu dėl melanomos. Vartojant didelę dozę (bet ne mažą), interferonas turėjo tam tikrą naudą mažinant pasikartojimo riziką, tačiau tik minimalų poveikį bendram išgyvenamumui.
Pagalbinio gydymo veiksmingumas prasidėjo 2015 m., Kai buvo patvirtintas pirmasis imunoterapijos vaistas. Dabar yra trys skirtingi imunoterapijos vaistai, taip pat tikslinė terapija (derinys BRAF inhibitorius ir MEK inhibitorius), kurie yra patvirtinti kaip alternatyvos, o interferonas šiuo atveju, bent jau iš pradžių, retai naudojamas. Be to, klinikinių tyrimų metu vertinamos ir kitos galimybės.
Nors imunoterapija ir tikslinė terapija ankstyvos stadijos melanomos adjuvantiniam gydymui yra palyginti nauja, šie vaistai anksčiau buvo patvirtinti metastazavusiai (IV stadijos) melanomai gydyti, todėl šiuos vaistus vartojantys gydytojai yra gerai susipažinę su jų šalutiniais poveikiais ir rizika.
Imunoterapiniai vaistai
Yra keletas skirtingų imunoterapijos rūšių - tai vaistai, kurie veikia kovojant su vėžiu naudojant imuninę sistemą arba imuninės sistemos principus. Interferonas yra citokinas (imuninės sistemos moduliatorius), kuris pabrėžia imuninių ląstelių gebėjimą kovoti su vėžiu ir buvo pagrindinis adjuvantinės terapijos pagrindas nuo jo patvirtinimo 1996 m. Iki pirmojo kontrolės punkto inhibitoriaus patvirtinimo 2015 m.
Dabar yra trys kontrolinio taško inhibitoriai, kurie gali būti naudojami kaip pagalbinis gydymas. Šie vaistai veikia iš esmės „nuimdami kaukę“ nuo vėžinių ląstelių, kad imuninė sistema galėtų jas atpažinti ir užpulti. Dabar yra trys kontrolinio taško inhibitoriai, kurie gali būti naudojami kaip pagalbinė terapija, ir, nors naudojant „naują“ vaistą jis gali jaustis nerimą keliantis, šie vaistai anksčiau buvo vartojami kartu su metastazine (IV stadijos) melanoma, taip pat su kitų rūšių vėžiu.
Taikymas PD-1 ir PD-L1Yervoy (Ipilimumabas)
Yervoy (ipilimumabas) buvo pirmasis kontrolinio taško inhibitorius, patvirtintas kaip adjuvantinis gydymas melanomai 2015 m., Ir įrodyta, kad jis žymiai prailgina išgyvenamumą be pasikartojimo, palyginti su placebu. Adjuvantinei terapijai dabar jis paprastai pakeičiamas Opdivo ar Keytruda, tačiau vis tiek gali būti naudojamas melanomoms, kurios progresuoja gydant šiais vaistais.
„Opdivo“ (Nivolumabas)
Paskelbtas 2017 m. Tyrimas Naujosios Anglijos medicinos žurnalas palygino Opdivo (nivolumabo) naudojimą su Yervoy adjuvantiniam gydymui.
Nustatyta, kad dėl Opdivo išgyvenamumas be pasikartojimo buvo žymiai ilgesnis nei Yervoy, o šalutinis poveikis buvo dažnesnis. Dėl šios priežasties „Opdivo“ tapo tinkamiausiu kontrolinio taško inhibitoriumi, naudojamu adjuvantiniam gydymui.
Tolesniuose tyrimuose Opdivo taip pat turėjo ilgalaikę naudą, palyginti su Yervoy, ir ši nauda buvo nepriklausomai nuo melanomos stadijos, biomarkerių testų, kurie numato atsaką į kontrolinio taško inhibitorius (PD-L1 ekspresija) ir nuo to, ar Buvo BRAF mutacija.
Keytruda (pembrolizumabas)
Keytruda (pembrolizumabas) dabar taip pat yra adjuvantinio gydymo galimybė. 2018 m. Tyrimas Naujosios Anglijos medicinos žurnalas buvo apžvelgta Keytruda nauda ir šalutinis poveikis, palyginti su placebu III stadijos melanomai po operacijos. Panašiai kaip „Opdivo“, „Keytruda“ lėmė žymiai ilgesnį išgyvenimą be pasikartojimo be jokio naujo toksinio poveikio.
Tikslinė terapija
Apytiksliai 50% žmonių, sergančių odos (susijusios su oda) melanoma, turinčia BRAF mutaciją, yra alternatyva imunoterapijai. Tikslinė terapija veikia nukreipiant specifinius vėžio ląstelių augimo kelius, ir dėl šio „tikslaus“ gydymo (tikslioji medicina) vaistai dažnai turi žymiai mažiau šalutinių poveikių nei chemoterapiniai vaistai.
Šiuo metu patvirtintas gydymas yra BRAF inhibitoriaus Taflinar (dabrafenibas) ir MEK inhibitoriaus Mekinist (trametinibo) derinys. Kai kurie tyrėjai teigė, kad tikslinės terapijos poveikis gali būti laikinas nei imunoterapija, nors 2018 m Klinikinės onkologijos žurnalas nustatė išplėstą šio režimo naudą.
Skirtingai nuo nuolatinio tikslinės terapijos su metastazavusia melanoma (tikslinė terapija kontroliuojama, bet liga neišgydoma), gydymas tęsiamas tik vienerius metus, kai naudojamas kaip pagalbinis gydymas. (Galimi šių skirtingų gydymo būdų privalumai ir trūkumai aptariami toliau.)
Klinikiniai tyrimai
Kadangi melanomos gydymas sparčiai progresuoja ir kadangi kiekvienas dabar patvirtintas gydymas kadaise buvo ištirtas klinikiniame tyrime, rekomenduojama klinikinius tyrimus svarstyti žmonėms, turintiems daugiausiai melanomos stadijų. Be tyrimų, kuriuose nagrinėjami imunoterapijos vaistų deriniai, mažesnės imunoterapijos dozės ir dar daugiau, taip pat vertinamos naujos terapijos, tokios kaip pagalbinės vakcinos. Be to, šių gydymo būdų naudojimasprieš operaciją (neoadjuvantinis gydymas) yra vertinamas kaip galimas variantas.
Šalutiniai poveikiai
Kaip ir kiti vaistai, gydymas, naudojamas kaip pagalbinė terapija, gali sukelti šalutinį poveikį ir sąveiką.
Imunoterapiniai vaistai
Šalutinis kontrolinio taško inhibitorių poveikis gali skirtis priklausomai nuo vaisto, ir, kaip minėta pirmiau, vartojant Yervoy paprastai būna sunkesnis nei vartojant Opdivo ar Keytruda.
Dažniausias šalutinis poveikis yra bėrimas, viduriavimas, kosulys, pykinimas ir nuovargis, nors kartais gali pasireikšti rimtų reakcijų.
Taip pat dažnai pasitaiko endokrininių sutrikimų, tokių kaip hipotirozė. Panašu, kad kai kuriems žmonėms, kurie taip pat gydomi steroidais ar kai kuriais antibiotikais, šie vaistai neveikia taip gerai. Žmonės, kuriems yra buvę autoimuninių sutrikimų, žmonės, kuriems taikoma transplantacija, arba tie, kurių būklė yra prasta, gali būti netinkami kandidatai į šiuos vaistus.
Tikslinė terapija
Dažnas „Taflinar“ ir „Mekinist“ derinio šalutinis poveikis yra karščiavimas, bėrimas, galvos, viduriavimas ir sąnarių skausmai. Kartais pasireiškia rimtesnės nepageidaujamos reakcijos, kurios gali apimti kraujavimą ar žarnų perforaciją ar kitas kraujavimo problemas, kraujo krešulius, širdies nepakankamumą ir akių sutrikimus.
Sprendimas dėl gydymo
Yra du sprendimai, kuriuos žmonės turės priimti kartu su savo gydytojais: ar skirti adjuvantinę terapiją, ar ne, ir kokį vaistą vartoti, jei atsakymas yra teigiamas.
Gydymo pasirinkimas prieš gydymą
Žmonėms svarbu dirbti su savo gydytoju, kad jie gerai suprastų su gydymu susijusią naudą ir riziką.Papildoma terapija gali sumažinti pasikartojimo riziką, tačiau taip pat padidina šalutinį poveikį. Nors bendrosios gairės yra nagrinėjamos pagal etapus, šie veiksniai skiriasi atsižvelgiant į atskirus žmones ir atskirus navikus.
Taip pat svarbu atsižvelgti į asmeninius pageidavimus, kai kurie žmonės nori toleruoti bet kokį šalutinį poveikį, kad pagerintų išgyvenimą, o kiti nori geresnės gyvenimo kokybės, net jei pasikartojimo rizika yra didesnė.
Geriausio gydymo varianto pasirinkimas
Šiuo metu kyla ginčų dėl idealaus adjuvantinio gydymo žmonėms, turintiems BRAF mutaciją (BRAF V600E arba BRAF V600K). Šiuo metu mes turime tik atskirus tyrimus, parodančius imunoterapijos ir tikslinės terapijos efektyvumą, tačiau nėra tyrimų, kuriuose būtų lyginamos abi galimybės, kiek tai susiję su veiksmingumu ar šalutiniu poveikiu. Atskirus tyrimus sunku palyginti, nes kai kuriuose tyrimuose dalyvavo žmonės, sergantys IIIA stadijos melanoma, o kiti - ne.
Kadangi imunoterapija turi ilgalaikį atsaką nei tikslinė terapija IV stadijos melanomoje (imunoterapija gali sukelti tolesnę naviko kontrolę net ir jį nutraukus, tačiau taikant tikslinę terapiją navikas kontroliuojamas tik tol, kol gydymas tęsiamas), kai kurie gydytojai pirmenybę teikia imunoterapijai pacientams, turintiems BRAF mutaciją arba be jos. Kiti teigia, kad tikslinė terapija gali skirtingai veikti kaip pagalbinis gydymas, o kai kurie tyrimai rodo, kad taip yra.
Pasikartojimo dažnis
Žvelgdami į reakciją kitu kampu, kai kurie gydytojai atsižvelgia į natūralią ligos istoriją ir tai, kad daugelis šių vėžių pasikartoja net taikant pagalbinę terapiją. Pagal šį scenarijų kai kurie teigė, kad tikslinga terapija turėtų būti naudojama kaip pagalbinis gydymas (nes tai gali būti gydomasis kaip pagalbinis gydymas, bet nėra metastazavusios melanomos gydymas).
Kaip vartojami vaistai
Žmonėms renkantis variantą kartais svarbu vartoti vaistą. Taflinar ir Mekinist geriami kiekvieną dieną, tuo tarpu imunoterapiniai vaistai leidžiami į veną (ir reikia keliauti į infuzijos centrą) kas dvi savaites ar keturias savaites.
Šalutiniai poveikiai
Kai kurie žmonės gali toleruoti šalutinį vieno gydymo pobūdį, palyginti su kitu, arba labiau jaudintis dėl trumpalaikio ar ilgalaikio šalutinio poveikio. Opdivo (nivolumabas) paprastai sukelia mažiau toksiškumo nei Taflinar ir Mekinist, tačiau labiau tikėtina, kad Opdivo sukelia nuolatinį toksiškumą. Apskritai maždaug 10% žmonių, vartojančių imunoterapiją arba tikslinę terapiją, nutraukia vaistus dėl šalutinio poveikio.
Taip pat yra išlaidų skirtumai (ir draudimo apsauga), kurie gali turėti reikšmės priimant sprendimą.
Žodis iš „Wellwell“
Medicina keičiasi labai greitai, ir nors tai džiugina tai, kad dabar yra daug daugiau galimybių gydyti melanomą, taip pat reikia priimti daugiau sprendimų dėl gydymo. Svarbu būti savo advokatu rūpinantis ir užduoti klausimus. Antrosios nuomonės gavimas niekada nebuvo toks svarbus. Daugelis žmonių nusprendžia kreiptis į gydytojus, kurie specializuojasi melanomos srityje, viename iš didesnių Nacionalinio vėžio instituto paskirtų vėžio centrų.
Imuninė prostatos vėžio terapija