Turinys
- Hepatorenalinio sindromo (HRS) apibrėžimas
- Rizikos veiksniai
- Ligos progresavimas
- Diagnozė
- Tipai
- Gydymas
- Prevencija
Hepatorenalinio sindromo (HRS) apibrėžimas
Kaip rodo šis terminas, žodis „hepato“ susijęs su kepenimis, o „inkstas“ - inkstuose. Taigi hepatorenalinis sindromas reiškia būklę, kai kepenų liga sukelia inkstų ligą arba kraštutiniais atvejais - visišką inkstų nepakankamumą.
Bet kodėl mes turime žinoti apie hepatorenalinį sindromą? Kepenų liga yra gana dažnas subjektas (pagalvokite apie hepatitą B ar C, alkoholį ir kt.). Kepenų ligų visatoje hepatorenalinis sindromas nėra reta būklė. Iš tikrųjų, remiantis viena statistika, 40 procentų pacientų, sergančių ciroze (randuotos, susitraukusios kepenys) ir ascitu (skysčių kaupimasis pilve, kuris vyksta sergant pažengusia kepenų liga), per 5 metus išsivystys hepatorenalinis sindromas.
Rizikos veiksniai
Hepatorenalinio sindromo pradinis veiksnys visada yra tam tikra kepenų liga. Tai gali būti viskas, pradedant hepatitu (pradedant virusais, tokiais kaip hepatitas B ar C, vaistai, autoimuninė liga ir kt.), Baigiant navikais kepenyse, baigiant ciroze ar netgi baisiausia kepenų ligos forma, susijusia su greitu kepenų funkcijos sumažėjimu, vadinamas kepenų nepakankamumu. Visos šios būklės gali sukelti skirtingo sunkumo inkstų ligas ir inkstų nepakankamumą pacientui, kuriam pasireiškia hepatorenalas.
Tačiau yra keletas aiškiai nustatytų ir specifinių rizikos veiksnių, kurie žymiai padidina tikimybę, kad kam nors gali išsivystyti inkstų nepakankamumas dėl kepenų ligos.
- Pilvo ertmės infekcija (kuri kartais gali pasireikšti žmonėms, sergantiems ciroze), vadinama spontaniniu bakteriniu peritonitu (SBP)
- Kraujavimas į žarnyną, kuris būdingas ciroze sergantiems pacientams iš kraujagyslių, kurios, pavyzdžiui, išstumia į stemplę (stemplės varikozės).
Vandens tabletės (diuretikai, tokie kaip furosemidas ar spironolaktonas), skiriamos pacientams, sergantiems ciroze ir skysčių perkrova, nesukelia hepatorenalinio sindromo (nors jie gali pakenkti inkstams kitais būdais).
Ligos progresavimas
Manoma, kad mechanizmai, kuriais kepenų liga sukelia inkstų funkcijos sutrikimus, yra susiję su kraujo tiekimo „nukreipimu“ nuo inkstų ir į likusius pilvo ertmės organus (vadinamoji „splanchninė cirkuliacija“).
Vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių bet kurio organo aprūpinimą krauju, yra atsparumas, kurį patiria kraujas, tekantis į tą organą. Vadinasi, remiantis fizikos dėsniais, kuo siauresnė kraujagyslė, tuo didesnis pasipriešinimas kraujo tekėjimui.
Pavyzdžiui, įsivaizduokite, ar bandėte pumpuoti vandenį per dvi skirtingas sodo žarnas, naudodami vienodą slėgį (kurį žmogaus kūne sukuria širdis). Jei abiejose žarnose būtų vienodo dydžio / kalibro liumenų, galima tikėtis, kad jomis tekės vienodas vandens kiekis. Kas nutiktų, jei viena iš tų žarnų būtų žymiai platesnė (didesnio kalibro) nei kita? Na, daugiau vandens pirmiausia tekės per platesnę žarną dėl mažesnio pasipriešinimo, kurį ten patiria vanduo.
Panašiai, esant hepatorenaliniam sindromui, tam tikrų kraujagyslių išsiplėtimas (išsiplėtimas) pilvo splanchninėje kraujotakoje nukreipia kraujas nuo inkstų (kurių kraujagyslės susitraukia). Nors tai nebūtinai vyksta atskirais linijiniais žingsniais, supratimo sumetimais, štai kaip galėtume tai suskirstyti:
- 1 žingsnis - pradinis aktyviklis yra vadinamas portali hipertenzija (kraujospūdžio padidėjimas tam tikrose venose, nutekančiose kraują iš skrandžio, blužnies, kasos, žarnų), kuris būdingas pažengusiems kepenų ligomis. Tai keičia kraujotaką pilvo organų apytakoje, plečiant splanchnines kraujagysles dėl cheminės medžiagos, vadinamos „azoto oksidu“, gamybos. Tai gamina pačios kraujagyslės ir yra ta pati cheminė medžiaga, kurią mokslininkai panaudojo kurdami tokius vaistus kaip „Viagra“.
- 2 žingsnis. Kol minėtos kraujagyslės plečiasi (taigi, pirmiausia, kad jomis tekėtų daugiau kraujo), inkstuose yra kraujagyslių, kurios pradeda susiaurėti (taip sumažinant jų aprūpinimą krauju). Išsamūs to mechanizmai nepatenka į šio straipsnio taikymo sritį, tačiau manoma, kad tai susiję su vadinamosios renino-angiotenzino sistemos aktyvavimu.
Šie kraujo tėkmės pokyčiai tada baigiasi ir sukelia gana greitą inkstų funkcijos silpnėjimą.
Diagnozė
Hepatorenalinio sindromo diagnozė nėra paprastas kraujo tyrimas. Paprastai gydytojai skambina a atskirties diagnozė. Kitaip tariant, paprastai reikėtų pažvelgti į kepenų liga sergančio paciento, kuriam būdingas kitaip nepaaiškinamas inkstų nepakankamumas, klinikinį vaizdą. Būtina sąlyga diagnozei būtų ta, kad gydytojas turės atmesti, jog inkstų nepakankamumas nėra kitų priežasčių priežastis (dehidracija, vaistų, galinčių pakenkti inkstams, poveikis, pvz., NVNU skausmo vaistai, imuninis hepatito B ar C virusų poveikis) , autoimuninė liga, obstrukcija ir kt.). Kai ši sąlyga bus įvykdyta, pirmiausia patikrinsime inkstų funkcijos sumažėjimą, atsižvelgdami į tam tikrus klinikinius požymius ir testus:
- Padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje, susijęs su inkstų filtracijos greičio sumažėjimu (GFG)
- Šlapimo kiekio sumažėjimas
- Žemas natrio kiekis šlapime
- Inkstų ultragarsas, kuris nebūtinai parodys nieko, bet gali atmesti kitas inkstų nepakankamumo priežastis pacientui, kuriam, kaip manoma, yra hepatorenalinis sindromas
- Kraujo ar baltymų šlapime tyrimas. Nebuvimas / minimalus kiekis patvirtins hepatorenalinio sindromo diagnozę
- Atsakymas į terapiją taip pat naudojamas kaip retrospektyvus „pakaitinis testas“ diagnozei nustatyti. Kitaip tariant, jei inkstų funkcija pastebimai pagerėja po „drėkinimo“ (tai gali reikšti pacientui į veną leidžiamų skysčių ar baltymų infuzijos su albuminu), tai rečiau yra hepatorenalinis sindromas. Tiesą sakant, atsparumas šiems konservatyviems gydymo būdams paprastai sukels įtarimą dėl hepatorenalinio sindromo
Net inkstų nepakankamumo diagnozavimas pacientams, sergantiems pažengusia kepenų liga ar ciroze, ne visada gali būti paprastas. Taip yra todėl, kad labiausiai paplitęs testas, nuo kurio priklauso inkstų funkcija, kreatinino koncentracija serume, iš pradžių negali pernelyg padidėti pacientams, sergantiems ciroze. Todėl vien pažvelgimas į kreatinino kiekį serume gali klaidinti diagnostiką, nes dėl to bus nepakankamai įvertintas inkstų nepakankamumo sunkumas. Todėl inkstų nepakankamumui palaikyti ar paneigti gali reikėti atlikti kitus tyrimus, pvz., 24 valandų šlapimo kreatinino klirensą.
Tipai
Patvirtinus diagnozę pagal pirmiau nurodytus kriterijus, gydytojai klasifikuos hepatorenalinį sindromą į I arba II tipą. Skirtumas slypi ligos sunkume ir eigoje. I tipas yra sunkesnė rūšis, susijusi su greitu ir giliu (daugiau nei 50%) inkstų funkcijos sumažėjimu per mažiau nei 2 savaites.
Gydymas
Dabar, kai suprantame, kad kepenų liga sukelia hepatorenalinį sindromą (portalo hipertenzija yra provokatorius), lengva suprasti, kodėl pagrindinės kepenų ligos gydymas yra pagrindinis prioritetas ir gydymo esmė. Deja, tai ne visada įmanoma. Tiesą sakant, gali būti subjektų, kuriems gydymas nėra taikomas, arba, kaip fulminuojančio kepenų nepakankamumo atveju, kai gydymas (išskyrus kepenų transplantaciją) gali net neveikti. Galiausiai yra laiko faktorius. Ypač I tipo HRS. Taigi, nors kepenų liga gali būti gydoma, gali būti neįmanoma laukti jos gydymo pacientui, kurio inkstai greitai sutrinka. Tokiu atveju reikalingi vaistai ir dializė. Štai keletas pasirinkimų, kuriuos turime:
- Pastaraisiais metais buvo gerų įrodymų apie naujo vaisto, vadinamo terlipresinu, vaidmenį. Deja, jis nėra lengvai prieinamas Jungtinėse Amerikos Valstijose, nors gydant hepatorenalinį sindromą jį rekomenduojama naudoti daugumoje pasaulio šalių. Tai, ką mes čia gauname, yra arba vaistas, vadinamas noradrenalinu (įprastas vaistas, naudojamas ICU kraujospūdžiui pakelti žmonėms, kurių kraujospūdis nuo šoko yra per mažas), taip pat „kokteilių režimas“, apimantis 3 vaistus. vadinami oktreotidu, midodrinu ir albuminu (pagrindiniu baltymu, esančiu kraujyje).
- Jei šie vaistai neveikia, intervencinė procedūra, vadinama TIPS (transjugulinė intrahepatinė portosisteminė šuntas), gali būti naudinga, nors tai turi savo problemų rinkinį.
- Galiausiai, jei viskas nepavyksta ir inkstai neatsigauna, dializė gali būti reikalinga kaip „tiltinė terapija“, kol bus galutinai išspręsta kepenų liga.
Paprastai, jei aukščiau aprašyti vaistai neveikia per dvi savaites, gydymas gali būti laikomas bergždžiu ir mirties rizika smarkiai padidėja.
Prevencija
Priklauso. Jei pacientui yra žinoma kepenų liga su komplikacijomis, kurios yra pripažinti hepatorenalinio sindromo sukėlėjai (kaip aprašyta aukščiau skyriuje apie didelės rizikos pacientus), gali būti naudinga tam tikra prevencinė terapija.Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ciroze ir skysčiais pilvo srityje (vadinamu ascitu), gali būti naudingas antibiotikas, vadinamas norfloksacinu. Pacientams taip pat gali būti naudinga, jei į veną pasisotina albuminas.