Turinys
- Kodėl pasirenkamosios chirurgijos aprėpties problema glumina žmones
- Pasirenkamosios ir mediciniškai būtinos chirurgijos pavyzdžiai
- Pilkos zonos
Svarbiausia yra tai, kad dauguma sveikatos planų mokės tik už pasirenkamą operaciją, kuri yra mediciniškai būtina, o jūsų sveikatos draudiko nuomonė apie tai, kas būtina medicinoje, gali skirtis nuo jūsų chirurgo nuomonės.
Kodėl pasirenkamosios chirurgijos aprėpties problema glumina žmones
Žmonės mano, kad sveikatos draudimas neapmokės planinės operacijos, nes jie painioja terminą „pasirenkamasis“ su terminu „mediciniškai nereikia“. Jie nėra tas pats.
Pasirenkama chirurgija yra chirurginė procedūra, kurią galite pasirinkti (išrinkti) turėti arba pasirinkti neturėti. Kai kurios pasirenkamos operacijos yra mediciniškai būtinos; kai kurie ne.
Kiekviename sveikatos plane bus šiek tiek kitoks mediciniškai būtinas apibrėžimas. Tačiau apskritai mediciniškai būtina chirurginė procedūra:
- Gydo arba diagnozuoja ligą, traumą, deformaciją, ligą ar reikšmingus simptomus, tokius kaip stiprus skausmas.
- Gali prireikti, kad jūsų kūnas veiktų taip, kaip jis turėtų veikti, arba kuo arčiau to.
Pasirenkamosios ir mediciniškai būtinos chirurgijos pavyzdžiai
- Pasirenkamas ir mediciniškai būtinas: Jūs sergate sunkiu kelio sąnario artritu. Išbandėte gydymą, pvz., Sąnarių injekcijas, nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, ir net numetėte svorio. Jums sunku pakilti ir nusileisti verandos laiptais. Jūsų ortopedas chirurgas sako, kad jums reikia kelio sąnario. Operaciją planuojate kitam rugsėjiui, nes vasarą jūsų vaikaičiai lankosi ir jūs nenorite, kad jų metu sveiktųsi.
- Operacija yra mediciniškai būtina, nes jums jos reikia, kad jūsų kelias galėtų kuo geriau funkcionuoti pagal tai, kaip jis turėtų veikti. Operacija yra pasirenkama, nes galite ją atidėti iki rugsėjo, pasirinkti ją atlikti kitą savaitę arba nuspręskite jo visiškai atsisakyti ir tiesiog blaškytis ir skaudėti. Dauguma sveikatos planų apims šią operaciją.
- Neprivalomas ir mediciniškai būtinas: Medžioklės avarijoje jums šaudoma į kaklą. Prarandate didelį kiekį kraujo ir kyla sunkumų palaikant kvėpavimo takus. Sraigtasparniu nuvedate į traumų centrą, kur greitai nuvežate į operaciją.
- Ši skubi operacija nebuvo pasirenkama. Jei būtum nusprendęs atsisakyti operacijos, būtum greitai miręs. Operacijos nebuvo galima atidėti. Tiesą sakant, jums pasisekė, kad net gyvas patekote į operacinę. Operacija buvo mediciniškai reikalinga norint kontroliuoti kraujavimą, apsaugoti kvėpavimo takus ir atitaisyti šautinės žaizdos padarytą žalą.
- Pasirenkamas, bet mediciniškai nebūtinas: Matote senėjimo požymius ir nesijaučiate gerai dėl savo išvaizdos. Išbandėte Botox ir odos užpildus, tačiau jaučiate, kad galėtumėte atrodyti geriau. Plastikos chirurgas teigia, kad visiškas veido patobulinimas yra vienintelė procedūra, kuri gali sukelti jūsų norimą efektą. Jūs planuojate jį kitam mėnesiui.
- Veido pakėlimas mediciniškai nėra būtinas, nes jūsų veidas veikia puikiai. Galite teisingai užmerkti ir atidaryti akių vokus, patekti į burną maisto ir laikyti jį ten, ir kvėpuoti puikiai. Veido pakėlimas yra pasirenkamas, nes galite pasirinkti jį turėti arba neturėti. Dauguma sveikatos planų paneigtų šią operaciją, nes tai nėra mediciniškai būtina. Tikėtina, kad už tai turėsite susimokėti patys.
Daugelis sveikatos planų apims pasirenkamą chirurgiją, kuri yra mediciniškai būtina, jei laikysitės sveikatos plano medicinos valdymo taisyklių. Jei jūsų sveikatos planui reikalingas išankstinis leidimas, gaukite jį. Jei pagal savo sveikatos planą reikia naudoti tinklo paslaugų teikėją ir (arba) gauti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą, atlikite tai. Jei jūsų sveikatos plane nesutinkama, kad jūsų operacija yra mediciniškai būtina, vargu ar už tai mokėsite.
Net kai sveikatos planas apima planinę operaciją, jis retai apmoka 100% išlaidų. Pasirenkant chirurginę procedūrą būtų taikoma sveikatos plano išlaidų pasidalijimo tvarka, todėl jums gali tekti mokėti išskaitą arba bendrą draudimą. Tačiau tol, kol bus taikoma procedūra ir jūs plano tinkle naudosite medicinos paslaugų teikėjus, jūsų kišenės mokesčiai bus apriboti bet kokia suma, kurią jūsų sveikatos planas nustatė kaip metinę savo kišenės ribą (atkreipkite dėmesį, kad jei jūsų mokesčiai patiriami vienų metų pabaigoje ir kitų metų pradžioje - atliekant operaciją artėjant gruodžio pabaigai ir tolesnę terapiją sausio mėnesį, pavyzdžiui, sausio mėnesio mokesčiai vėl pradės kauptis. , darant prielaidą, kad jūsų plano metai eina po kalendorinių metų. Tačiau „Original Medicare“ yra kitoks, tačiau su savo kišenėmis susijusios išlaidos nustatomos atsižvelgiant į išmokų laikotarpius, o ne į kalendorinius metus).
Pilkos zonos
Kartais sveikatos plane gali būti numatyta planinė operacija, net jei tai techniškai nėra būtina. Pavyzdžiui, dauguma sveikatos draudimų dengia krūties rekonstrukciją ar krūtų implantų operaciją po krūties vėžio mastektomijos. Visi senelių neturintys sveikatos planai, išskyrus religinius darbdavius ir ne pelno siekiančias religines organizacijas. apima sterilizavimo operaciją moterims (kiaušintakių perrišimas), kaip to reikalauja reglamentų, kurie buvo sukurti siekiant įgyvendinti Įperkamos priežiūros įstatymą, sąlygos. Kai kurie sveikatos planai apima vazektomijas, nors pagal federalines taisykles jų nereikia (kai kurios valstijos tai daro). reikalauti valstybės reguliuojamų planų vazektomijoms aprėpti).
Kartais galite pagalvoti, kad procedūra yra mediciniškai būtina, tačiau jūsų sveikatos draudimo bendrovės medicininių būtinybių apžvalgininkas nesutinka. Šiais atvejais jūs turite teisę apskųsti tą sprendimą (pagal ACA nariams, kuriems neteko teisės, nariams turi būti prieinamas tiek vidinis, tiek išorinis apeliacijų procesas).