Turinys
- Kodėl jūsų vaistas nėra įtrauktas į jūsų sveikatos planą
- Gairės, nustatytos pagal Įperkamos priežiūros įstatymą
- Ką daryti, jei jums reikia vaisto, kurio nėra jūsų plano formulėje?
Jei bandėte užpildyti receptą tik tam, kad vaistinė jums pasakytų, kad sveikatos draudimas už tai nemokės, tikriausiai esate nusivylęs. Gundo galvoti: „Mano gydytojas paskyrė šį vaistą, nes man jo reikia. Kodėl mano sveikatos draudimo bendrovė mano, kad ji gali pasakyti gydytojui, kokius vaistus galiu ir ko neturiu? “
Pirmiausia supraskite, kad jūsų sveikatos plane sakoma, kad negalite turėti vaisto, kurį paskyrė jūsų gydytojas. Vietoj to, išbraukti vaistą iš jo formuluotės yra daugiau kaip sakyti, kad to nebus mokėti už tą konkretų vaistą. Jūs vis tiek galite jį turėti, jei jūs ar kas nors kitas už tai moka. Taip pat galima įtikinti savo sveikatos planą mokėti už vaistą, kuris nėra jo formuluotėje, nes yra apeliacinis procesas, kurį jūs ir jūsų gydytojas galite naudoti, jei jūsų gydytojas mano, kad nė viena iš vaistų parinkčių, yra jūsų plano formuluotė jums tiks.
Suprasti, kodėl jūsų sveikatos planas nusprendė, kad jums paskirtas vaistas neatitinka jo formalų, padės jums nuspręsti, kaip elgtis toliau.
Kodėl jūsų vaistas nėra įtrauktas į jūsų sveikatos planą
Jūsų sveikatos draudimo plano Farmacijos ir terapijos komitetas gali išbraukti vaistą iš jo formulių į keletą įprastų priežasčių:
- Sveikatos plane numatyta, kad jūs vartotumėte kitą vaistą toje pačioje terapinėje klasėje.
- Vaistas yra prieinamas be recepto.
- Vaistas nebuvo patvirtintas JAV FDA arba yra eksperimentinis.
- Sveikatos planas kelia susirūpinimą dėl vaisto saugumo ar veiksmingumo.
- Vaistas laikomas „gyvenimo būdo“ narkotiku, todėl mediciniškai jo nereikia. Šiai kategorijai gali priskirti vaistai, vartojami svorio metimui, erekcijos disfunkcijai ar kosmetikos tikslams.
Terapinė klasė - tai grupė vaistų, kurie veikia panašiai arba gydo tam tikrą būklę. Terapinių klasių pavyzdžiai yra antibiotikai ir antihistamininiai vaistai. Sveikatos planas gali pareikalauti, kad jūs vartotumėte kitą vaistą toje pačioje terapinėje klasėje dėl kelių priežasčių. Vienas vaistas gali turėti geresnį saugumą, turėti mažiau šalutinių poveikių arba būti veiksmingesnis už konkurentą. Tačiau kaina yra dažniausia priežastis, dėl kurios jūsų sveikatos plane reikalaujama vartoti tam tikrą vaistą, o konkuruojantys vaistai paliekami nuo jo vaistų formulių.
Sveikatos planuose bandoma sutaupyti pinigų, nukreipiant jus į pigesnius receptinių vaistų variantus toje pačioje terapinėje klasėje. Jie gali tai padaryti reikalaudami didesnio brangesnio vaisto užmokesčio; arba jie gali visiškai palikti brangesnį vaistą iš vaisto formuluotės.
Kai kuriais atvejais sveikatos planas gali sudaryti sutartį su brangaus vaisto gamintoju, kad gautų vaistą su nuolaida, pašalindamas konkuruojančius vaistus iš jo vaistų formulių. Sveikatos planas taupo pinigus, nes brangų vaistą gauna su nuolaida. Vaistų gamintojas džiaugiasi, nes užims didesnę savo narkotikų rinkos dalį, jei konkurentui bus atšauktas didelis sveikatos plano vaistų formuluotė. Vienintelės šalys, nepatenkintos tokio tipo sandoriais, yra vaisto, kuris buvo pašalintas, gamintojas, o jūs, jei pašalintas narkotikas atsitiks, yra tas, kurio norite.
Gairės, nustatytos pagal Įperkamos priežiūros įstatymą
Vaistų formalumai ir toliau yra svarbus draudikų būdas valdyti išlaidas ir užtikrinti, kad jų nariai taikytų veiksmingą gydymą. Bet kadangi receptiniai vaistai yra viena iš svarbiausių Įperkamos priežiūros įstatymo naudos sveikatai, yra keletas reglamentų, kurie buvo priimti siekiant užtikrinti, kad draudikai tinkamai aprūpintų receptus.
Esminiai naudos sveikatai reikalavimai taikomi tik individualiems ir mažų grupių planams (kurie nėra seneliai ar močiutės). Dėl šių planų draudikai turi įsitikinti, kad jų vaistų formos:
- įtraukti bent po vieną vaistą iš kiekvienos Jungtinių Valstijų farmakopėjos (USP) kategorijos ir klasės, ARBA
- kiekvienoje USP kategorijoje ir klasėje turi būti bent jau tiek pat narkotikų, kiek planas, kurį valstybė pasirinko kaip orientacinį planą (lyginamasis planas iš esmės veikia kaip vadovas kitiems individualiems ir mažų grupių sveikatos planams valstybėje).
Kuriant ir palaikant sveikatos plano formuluotę, reikia vadovautis vaistinės ir terapijos komiteto, atitinkančio komiteto reikalavimus, rekomendacijomis.
Nors didelių grupių sveikatos planai nėra būtini, kad apimtų esminę naudą sveikatai, todėl jiems netaikomi tie patys reikalavimai, dauguma didelių grupių planų paprastai būna gana tvirti ir aprėpiami vaistais.
Ką daryti, jei jums reikia vaisto, kurio nėra jūsų plano formulėje?
Jei jūs ir jūsų gydytojas manote, kad jums reikia vaistų, kurie nėra įtraukti į jūsų sveikatos plano formuluotę, galite pateikti oficialią išimties užklausą, paprašydami savo draudiko padengti šį vaistą ir dokumentuoti priežastis, dėl kurių kitos numatytos galimybės neveiks.
Jei jūsų sveikatos planas nėra senas, jam taikomi ACA vidaus ir išorės apeliacijos reikalavimai (tai taikoma ir didelių grupių planams, jei jie nėra seneliai), kurie garantuoja jūsų galimybę kreiptis į teisingą apeliaciją, jei jūsų draudikas atmeta jūsų išankstinio leidimo prašymą arba atmeta pretenziją dėl jūsų vaisto. Tai ne visada reiškia, kad jūsų apeliacija bus sėkminga, tačiau procesas bus sąžiningas ir apims galimybę atlikti išorinę trečiųjų šalių peržiūrą.
Čia yra daugiau federalinės vyriausybės apie sveikatos planų sprendimų apskundimą ir vaistų, susijusių su formalu, apskundimo proceso apžvalgą, jei turite Medicare D dalį (įskaitant „Medicare Advantage“ planą su integruota D dalimi).