Turinys
ŽIV gydymas nesėkmingas įvyksta tada, kai nustatoma, kad jūsų antiretrovirusiniai vaistai negali pasiekti terapijos tikslų, būtent ŽIV viruso veiklos slopinimo ar imuninės funkcijos atstatymo, kad būtų išvengta oportunistinių infekcijų. Gydymo nesėkmė gali būti klasifikuojama kaip virologinis (susiję su virusu),imunologinis (susiję su imunine sistema), arba abu.Kai įvyksta nesėkmė, pirmiausia reikia nustatyti veiksnį ar veiksnius, kurie galėjo prisidėti prie nesėkmės, kurie gali apimti:
- Nepakankamas narkotikų laikymasis
- Įgytas atsparumas vaistams
- Ankstesnis gydymo sutrikimas (-ai)
- Blogai laikomasi maisto apribojimų
- Mažas CD4 kiekis prieš gydymą
- Kartu vartojamos infekcijos (pvz., Hepatitas C ar tuberkuliozė)
- Narkotikų sąveika
- Vaistų absorbcijos ar medžiagų apykaitos problemos
- Narkotikų šalutinis poveikis, kuris gali turėti įtakos laikymuisi
- Negydoma depresija ar narkotikų vartojimas, kuris taip pat gali paveikti laikymąsi
Virologinė nesėkmė
Virologinis nepakankamumas apibrėžiamas kaip nesugebėjimas pasiekti ar išlaikyti ŽIV viruso apkrovą, mažesnę nei 200 kopijų / ml. Tai nereiškia, kad žmogus turėtų nedelsdamas pakeisti gydymą, jei viruso kiekis sumažėja žemiau 200. Tai paprasčiausiai yra priemonė, kuria naudodamasis gydytojas gali priimti pagrįstą klinikinį sprendimą, kai bus užtikrinta paciento laikymasis ir dozavimo praktika.
Panašiai apibrėžimas neturėtų reikšti, kad priimtina palaikyti mažiau nei optimalų virusų slopinimą. Net „beveik neaptinkamos“ viruso apkrovos (ty 50–199 kopijos / ml) turėtų kelti susirūpinimą. Naujausi tyrimai rodo, kad nuolatinis, žemo lygio virusinis aktyvumas per šešis mėnesius gali padidinti virusologinio nepakankamumo riziką per metus maždaug 400 proc.
(Priešingai, kartais virusiniai „blipsai“ paprastai neprognozuoja virusologinio nepakankamumo.)
Nepakankamas vaistų laikymasis ir įgytas atsparumas vaistams šiandien laikomi dviem pagrindinėmis virusologinio nepakankamumo priežastimis, ypač taikant pirmosios eilės gydymą. Tyrimų duomenimis, vidutiniškai kas ketvirtas pacientas patiria nesėkmę dėl blogo laikymosi, tuo tarpu 4–6% pacientų - dėl įgyto atsparumo vaistams.
Jei nesėkmė yra blogas laikymasis, tiek gydytojui, tiek pacientui svarbu nustatyti bet kokią pagrindinę priežastį. Daugeliu atvejų terapijos supaprastinimas (pvz., Tablečių naštos mažinimas, dozavimo dažnis) gali padėti sumažinti funkcines kliūtis laikytis. Taip pat turėtų būti sprendžiami emocinių ar piktnaudžiavimo narkotikais klausimai, prireikus siunčiant juos į gydymo centrus ar pagalbos konsultantus.
Net jei virusologinis nepakankamumas patvirtinamas atliekant genetinio atsparumo tyrimus, prieš pradedant naują terapiją, svarbu ištaisyti visas laikymosi problemas. Jei nebus laikomasi ŽIV valdymo nuolatinio aspekto, tikimybė, kad pakartotinai pasibaigs, bus didelė.
ŽIV gydytojo diskusijų vadovas
Gaukite mūsų atspausdintą vadovą kitam gydytojo paskyrimui, kuris padės jums užduoti teisingus klausimus.
Terapijos keitimas
Virologinis nepakankamumas reiškia, kad viruso pogrupis jūsų „virusų telkinyje“ yra atsparus vienam ar keliems vaistams. Jei bus leista augti, atsparus virusas sukels atsparumą atsparumui, kol atsiras daugelio vaistų nepakankamumas.
Jei įtariamas atsparumas vaistams ir paciento virusų kiekis viršija 500 kopijų / ml, rekomenduojama atlikti genetinio atsparumo tyrimus. Tyrimas atliekamas pacientui vis dar vartojant nesėkmingą režimą arba per keturias savaites nuo gydymo nutraukimo. Tai kartu su paciento gydymo istorijos apžvalga padės nukreipti terapijos pasirinkimą į priekį.
Patvirtinus atsparumą vaistams, svarbu kuo greičiau pakeisti terapiją, kad būtų išvengta papildomų vaistams atsparių mutacijų.
Geriausia, jei naujajame režime bus bent du, bet geriausia trys nauji aktyvūs vaistai. Vieno aktyvaus vaisto pridėjimas yra ne rekomenduojama, nes tai gali tik padidinti atsparumo vaistams vystymąsi.
Vaistų pasirinkimas turėtų būti pagrįstas specialisto apžvalga, siekiant įvertinti galimą atsparumą tarp klasių vaistams arba nustatyti, ar tam tikri vaistai galėjo būti naudingi nepaisant dalinio atsparumo.
Tyrimai parodė, kad pacientai linkę geriau reaguoti į paskesnius gydymo būdus. Taip gali nutikti dėl to, kad pacientams pradedant naują terapiją paprastai būna didesnis CD4 kiekis / mažesnė virusinė apkrova, arba kad naujos kartos vaistai yra paprasčiau geriau gydant pacientus, kuriems yra didelis atsparumas. Tyrimai taip pat parodė, kad pacientai, kuriems nepavyko terapijos dėl prasto laikymosi, linkę pagerinti antrosios eilės terapijos laikymosi rodiklius.
Tačiau svarbu pažymėti, kad visiškas viruso slopinimas gali būti neįmanomas visiems pacientams, ypač tiems, kurie daugelį metų buvo gydomi keliais būdais. Tokiais atvejais terapija visada turi būti tęsiama, siekiant užtikrinti minimalų toksiškumą vaistams ir išsaugoti paciento CD4 kiekį.
Gydymą patyrusiems žmonėms, kurių CD4 kiekis yra mažesnis nei 100 ląstelių / ml ir yra nedaug gydymo galimybių, kito agento pridėjimas gali padėti nedelsiant progresuoti.
Imunologinė nesėkmė
Imunologinio nepakankamumo apibrėžimas yra žymiai tylesnis, kai kurie jį apibūdina vienu iš dviejų būdų:
- Nesugebėjimas padidinti paciento CD4 kiekį viršijant konkretų slenkstį (pvz., Viršija 350 ar 500 ląstelių / ml), nepaisant viruso slopinimo
- Nesugebėjimas padidinti paciento CD4 tam tikru dydžiu viršijant prieš gydymą buvusį lygį, nepaisant viruso slopinimo
Nors duomenys išlieka labai kintantys, kai kurie tyrimai rodo, kad pacientų, kurių CD4 skaičius yra neįprastai mažas, nepaisant viruso slopinimo, dalis gali siekti 30 proc.
Imunologinio nepakankamumo problemą spręsti yra tai, kad jis dažniausiai susijęs su mažu CD4 skaičiumi prieš gydymą arba mažu „mažiausiu“ CD4 skaičiumi (t. Y. Mažiausiu istoriniu CD4 skaičiumi). Paprasčiau tariant, kuo labiau pažeista paciento imuninė sistema prieš gydymą, tuo sunkiau atkurti tą imuninę funkciją.
Štai kodėl dabartinėse ŽIV rekomendacijose rekomenduojama anksti pradėti gydymą, kai imuninė funkcija vis dar nepakitusi.
Kita vertus, imunologinis nepakankamumas gali pasireikšti net esant didesniam CD4 skaičiui prieš gydymą. Tai gali būti buvusių ar aktyvių gretutinių infekcijų, vyresnio amžiaus ar net užsitęsusio paties ŽIV sukelto uždegimo pasekmė. Kitu metu nėra aiškios priežasties, kodėl taip atsitinka.
Dar problemiškesnė yra tai, kad nėra tikro sutarimo, kaip gydyti imunologinį nepakankamumą. Kai kurie gydytojai siūlo pakeisti gydymą arba pridėti papildomą antiretrovirusinį vaistą, nors nėra įrodymų, kad tai turėtų realų poveikį.
Tačiau jei nustatomas imunologinis nepakankamumas, pacientus reikia išsamiai įvertinti, ar yra:
- Bet kokie kartu vartojami vaistai, kurie gali sumažinti baltųjų kraujo kūnelių (ypač CD4 + T ląstelių) gamybą, kai įmanoma, pakeisdami vaistus ar nutraukdami jų vartojimą.
- Bet kokios negydytos gretutinės infekcijos ar sunkios sveikatos būklės, galinčios prisidėti prie mažo imunologinio atsako
Tiriama keletas imunitetu pagrįstų terapijų, nors šiuo metu nė viena nerekomenduojama ne klinikinio tyrimo kontekste.