Turinys
- Pagrindinė medicininė aprėptis
- Dabartiniai medicinos garantijų naudojimo būdai
- Po pretenzijų pasirašymas
Kai draudikams leidžiama atsižvelgti į jau egzistuojančias sąlygas, medicininis draudimas yra procesas, kurį jie naudoja surasdami esamas sąlygas ir atsižvelgdami į tinkamumą, kainas ir aprėptį.
Per daugelį metų buvo įgyvendintos įvairios valstijos ir federalinės taisyklės, ribojančios sveikatos draudimą pagrindiniam medicininiam sveikatos draudimui, nors gyvybės draudimas ir neįgalumo draudimas, kurį žmonės įsigyja patys (priešingai nei gauna iš darbdavio), vis dar yra mediciniškai garantuojami, nebent jis skirtas labai mažai aprėpčiai.
Pažvelgus į sveikatos draudimą, svarbu suprasti, kad yra skirtingos taisyklės dėl skirtingų tipų draudimo, įskaitant individualius rinkos planus (tokius, kokius žmonės perka patys), darbdavio remiamus mažų grupių planus, darbdavių remiamus didelių grupių planus, ir vyriausybės vykdomi planai, tokie kaip „Medicaid“ ir „Medicare“.
Medicininis draudimas gali būti taikomas visai grupei, kai darbdaviai kreipiasi dėl savo darbuotojų draudimo arba atskiram asmeniui.
Pagrindinė medicininė aprėptis
Dėl įperkamos priežiūros įstatymo (ACA) naujų dalyvių medicininis draudimas nebėra naudojamas didesniam medicininiam draudimui individualioje ar mažų grupių rinkoje.
Individualus rinkos aprėptis
Asmenys gali įsigyti planus tik per atvirą registraciją arba per specialų registracijos laikotarpį, tačiau draudikas negali atsižvelgti į pareiškėjo ligos istoriją (atkreipkite dėmesį, kad tabako vartojimas gali būti vertinamas kaip išimtis: daugumos valstybių draudikai vis tiek gali mokėti žmonėms daugiau už draudimą, jei jie naudoja tabaką).
Tai reikšmingas ACA įvykęs pokytis. Iki 2014 m. Daugumos valstybių draudikai galėjo apsvarstyti pareiškėjo ligos istoriją, kad nustatytų, ar jie gali būti apdrausti. Jei taip, draudikas galėtų įtraukti ankstesnes būklės neįtraukimus arba padidintus tarifus, pagrįstus ligos istorija.
Kodėl negalite nusipirkti sveikatos draudimo bet kada
Mažos grupės aprėptis
Mažos grupės (iki 50 darbuotojų daugumoje valstijų ir iki 100 darbuotojų Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte) gali nusipirkti aprėptį bet kuriuo metų laiku, nors darbuotojai gali prisijungti prie savo darbdavio plano tik per atvirą registraciją. arba specialus priėmimo laikotarpis. Draudikas negali atsižvelgti į bendrą grupės ligos istoriją nustatydamas įmokas ar nustatydamas tinkamumą draudimui, taip pat negalima atsižvelgti į kiekvieno darbuotojo ligos istoriją jiems įstojant.
Iki ACA reformų draudikams 38 valstijose ir DC buvo leista mažos grupės įmokas grįsti bendra grupės sveikatos būkle. Individualiems darbuotojams negalėjo būti mokamos skirtingos įmokos, atsižvelgiant į sveikatos būklę, arba jie negalėjo atimti teisės į draudimą. Tačiau darbuotojams, neturintiems nuolatinio įskaitytino draudimo (t. Y. Be 63 ar daugiau dienų pertraukos), gali būti anksčiau numatytų sąlygų pašalinimo laikotarpiai.
ACA panaikino anksčiau egzistavusius sąlygų neįtraukimo laikotarpius ir praktiką, kai visos mažos grupės įmokos buvo grindžiamos grupės narių sveikatos istorija.
Didelės grupės aprėptis
Taisyklės didelėms grupėms yra skirtingos, net ir dabar, kai ACA buvo įgyvendinta. Dauguma labai didelių grupių ir daugelis vidutinio dydžio grupių nusprendžia apsidrausti, o ne įsigyti draudiko draudimą. Bet kai jie perka draudimo bendrovės draudimo įmokas, įmokos didelei grupei gali būti grindžiamos bendra grupės žalų istorija, o tai reiškia, kad mažiau sveikai grupei gali būti mokamos didesnės bendros įmokos nei sveikesnei grupei. Tačiau atskiri grupės darbuotojai yra apdrausti garantuotai ir jiems nėra taikomi skirtingi tarifai, atsižvelgiant į jų individualią ligos istoriją.
Dabartiniai medicinos garantijų naudojimo būdai
Nors medicininis draudimas yra praeitis naujiems dalyviams individualioje rinkoje ir naujiems mažų grupių planams, vis dar yra keletas rūšių aprėpties, kurioms vis dar naudojama medicininė garantija. Jie apima planus, kurie pagal ACA yra laikomi „išskirtinėmis išmokomis“ (ty ACA jų nereglamentuoja, nes jie nėra laikomi pagrindiniu sveikatos draudimu), taip pat kai kurie planai, kurie parduodami „Medicare“ naudos gavėjai. Kaip minėta anksčiau, individualios gyvybės draudimo ir neįgalumo draudimo polisuose paprastai naudojama medicininė garantija.
Išskirtos išmokos
Išskirtinės išmokos apima trumpalaikį sveikatos draudimą ir papildomus draudimo produktus, tokius kaip dantų / regos planai, nelaimingų atsitikimų papildai, kritinių ligų planai ir fiksuoti kompensacijų planai.
Dauguma išimčių yra skirtos papildyti didesnę medicininę aprėptį, o ne ją pakeisti. Kai kurie žmonės nusprendžia pasikliauti fiksuoto dydžio žalos atlyginimo planais kaip vienintele aprėptimi, tačiau tai paprastai nėra protinga, nes šie planai gali palikti besimokančiuosius didele rizika iš kišenės rimtos ligos ar traumos atveju. , taip pat kritinių ligų planus ir nelaimingų atsitikimų priedus, skiriamos piniginės išmokos, jei ir kai stojantis asmuo turi padengtą žalą, o išmokos gali būti naudojamos sumokėti iš kišenės pagal pagrindinę asmens medicinos politiką arba padėti kompensuoti kitas išlaidas. .
Trumpalaikiai planai paprastai naudojami kaip atskira aprėptis, tačiau tik ribotą laiką. D.Trumpo administracija išplėtė trumpalaikių planų taisykles, kad jų pradiniai terminai būtų iki 364 dienų, o bendra trukmė, įskaitant atnaujinimus, - iki 36 mėnesių. Tačiau maždaug pusė valstybių turi griežtesnes taisykles, kurios taikomos federalinių taisyklių.
Trumpalaikių planų, skirtingai nuo įprastų pagrindinių medicinos planų, ACA nereglamentuoja. Taigi jie neprivalo padengti esminės naudos sveikatai, gali apriboti metines ir viso gyvenimo aprėpties ribas ir gali naudoti medicininę garantiją, kad nustatytų tinkamumą draudimui.
Paraiškos teikimo procesas paprastai yra gana trumpas ir paprastas, tačiau daugumoje trumpalaikių planų taip pat numatomos bendros išimtys bet kokioms anksčiau egzistuojančioms sąlygoms (su „esama sąlyga“, apibrėžta plane, atsižvelgiant į tai, kiek atgal draudikas pažvelgs į asmens ligos istorija - prieš dešimtmetį operuotas dalyvis naujajame trumpalaikiame plane gali būti neįtrauktas į šalį, tačiau tas, kuris operuotas metus prieš gaunant trumpalaikį planą, greičiausiai turėtų išskyrimą).
Medicare
Dauguma „Medicare“ aprėpties neapima medicinos garantijų, tačiau yra keletas svarbių išimčių. Daugumoje valstybių „Medigap“ planai yra medicininiai, jei kreipiatės pasibaigus pradiniam registracijos laikotarpiui. Yra riboti specialūs registracijos laikotarpiai, leidžiantys žmonėms užsiregistruoti į „Medigap“ planus po jų pradinio registracijos lango, tačiau jie yra gana nedažni.
Daugeliu atvejų, jei „Medigap“ mokiniai nusprendžia pereiti prie kito „Medigap“ plano, jiems teks atlikti medicininę garantiją. Draudikas nustatys, ar pareiškėjas turi teisę stoti, atsižvelgdamas į savo ligos istoriją ir už kokią kainą.
Kai kurie „Medicare“ naudos gavėjai, kurių sveikatos būklė yra gana prasta, pastebi, kad dėl medicininio draudimo proceso jie tiesiog negali pereiti prie kito „Medigap“ plano.
„Medicare Advantage“ planuose nenaudojamas medicininis draudimas, tačiau yra išimtis: Žmonės, turintys galutinės stadijos inkstų ligą (ESRD; inkstų nepakankamumą), paprastai negali dalyvauti „Medicare Advantage“ plane, nebent tai yra specialiųjų poreikių planas, skirtas žmonėms, sergantiems ESRD. Bet tai pasikeis 2021 m., Atsižvelgiant į XXI amžiaus gydymo įstatymą. Nuo 2021 m. ESRD sergantiems žmonėms bus suteikta tokia pati prieiga prie „Medicare Advantage“, kaip ir visiems kitiems „Medicare“ naudos gavėjams.
Gyvybės draudimas ir neįgalumo draudimas
Gyvybės draudimas beveik visada yra draudžiamas mediciniškai, nebent per darbdavį įsigyjate pagrindinę gyvybės draudimo grupę. Yra keletas garantuotų emisijų politikų, tačiau jų išmokų dydis paprastai būna labai mažas.
Daugeliu atveju, jei jūs pats kreipiatės dėl gyvybės draudimo ar negalios draudimo, tikitės reikšmingo medicininio draudimo.
Gyvybės draudikas surinks jūsų medicininius dokumentus, tačiau jie taip pat gali nusiųsti slaugytoją į jūsų namus ar biurą, kad atliktų pagrindinį sveikatos patikrinimą, įskaitant kraujo ir (arba) šlapimo mėginį.Gyvybės draudikai paprastai yra ypač kruopštūs vykdydami draudimo sutartį, kai pareiškėjas prašo didelės išmokos dydžio. Taigi tikėkitės, kad medicininė garantija bus nuodugnesnė, jei pretenduosite į milijono dolerių politiką, nei tai būtų, jei pretenduotumėte į šimto tūkstančių dolerių politiką.
Neįgaliųjų draudimui galioja tos pačios pagrindinės sąvokos: jei patys įsigyjate neįgalumo politiką (o ne registruojatės į darbdavio siūlomą draudimą), galite tikėtis, kad jums bus taikoma gana plati draudimo sutartis.
Po pretenzijų pasirašymas
Draudikai gali atlikti savo medicininį draudimą, kai kreipiatės dėl draudimo ar po to, kai turite pretenziją, nebent esate valstybėje, kurioje draudžiama pasirašyti pretenzijas.
Iki 2014 m. Atskiri rinkos draudikai nuolat naudojosi abiem. Kai kurie draudikai labai kruopščiai atliktų pradinį draudimo procesą, prieš išduodami polisą, gaudami pareiškėjo medicininius dokumentus ir juos apnuogindami.
Tačiau kiti draudikai, naudodamiesi asmeniu, naudotųsi garbės sistema ir priimtų informaciją, kurią pareiškėjas pateikė prašyme, nereikalaudamas medicininių dokumentų, kad būtų galima ją paremti. Tačiau šie planai turėjo būti daug griežtesni už pretenzijų pasirašymą. Tai reiškė, kad jei asmuo turėjo reikšmingų medicininių pretenzijų per pirmuosius kelerius metus nuo plano sudarymo, draudikas tada išspausdino medicininius įrašus iš anksčiau, nei asmuo, įtrauktas į planą, ir pereidavo juos dantytomis šukomis. Jei rastų medicininių problemų, kurias galėtų susieti su šiuo ieškiniu, jie galėtų paneigti pretenziją ar net atšaukti politiką.
Tai nebevyksta vykdant pagrindinius medicininius planus, nes ACA visiškai neleidžia medicininio draudimo. Tačiau išskyrus išskirtines išmokas, gyvybės draudimą, neįgalumo draudimą, didelių grupių draudimą ir „Medigap“ planus, vis dar naudojama medicininė garantija (didelių grupių planams draudimas yra skirtas visam planui; individualiems dalyviams draudimas draudžiamas).
Kai kuriais atvejais, kaip ir didelė grupės aprėptis, kainodara nustatoma atsižvelgiant į žalų istoriją, kai taikoma grupė, o po pretenzijų pasirašymas nėra naudojamas, nors jūsų grupės tarifams ateinančiais metais įtakos turės dabartinis jūsų grupės sveikatos priežiūros naudojimas , darant prielaidą, kad jūsų planas įvertintas patirtimi.
Tačiau draudikai, siūlantys išimtines išmokas, gali pasirinkti pradinį draudimo ar po draudimo išmokų draudimą arba jų derinį, jei tik jie atitinka valstybinius reikalavimus. Dauguma trumpalaikių planų yra linkę remtis po pretenzijų pasirašymu, nes paraiškų teikimo procesas paprastai yra gana paprastas, o aprėptis galioja jau kitą dieną po to, kai kreipiatės. Taigi, svarbu nepamiršti, kad buvo išmokėtos pretenzijos, ir nepasiduoti klaidingam saugumo jausmui: vien tai, kad draudikas pasiūlė jums trumpalaikį planą, dar nereiškia, kad jums nereikia jaudintis dėl anksčiau egzistuojančių sąlygų. A
Daugeliu atvejų trumpalaikiuose planuose yra numatyti jokie anksčiau egzistavę negalavimai, ir jūs galite tikėtis, kad jie dar kartą patikrins jūsų ligos istoriją, jei galų gale pateiksite ieškinį, kol turėsite politiką.
Naudingų paaiškinimų iššifravimo patarimaiŽodis iš „Wellwell“
Medicininis draudimas yra priemonė, kurią draudikai naudoja, kad žalos ir įmokos būtų kuo mažesnės, vengiant mokėti už esamas sąlygas.
Medicininis draudimas yra daug rečiau paplitęs nei anksčiau, nes tai yra Įperkamos priežiūros įstatymas ir jo apsaugos žmonėms, turintiems jau esamų ligų. Tačiau kai kuriems draudimams, įskaitant trumpalaikį sveikatos draudimą, individualų gyvybės ir negalios draudimą bei „Medigap“ planus, įsigytus po pradinio stojančiųjų priėmimo laikotarpio, vis dar taikoma medicinos garantija.
Prieš registruodamiesi įsitikinkite, kad suprantate, kaip medicininis draudimas gali būti naudojamas nustatant jūsų tinkamumą ir (arba) įmokas. Turėkite omenyje, kad net jei jūsų planas yra išduodamas su standartine kaina ir be jokių specialių išimčių, draudikas vis tiek galės pasinaudoti medicinine garantija po to, jei turite pretenziją, kad nustatytumėte, ar nebuvo imtasi išankstinių esama būklė yra susijusi.