Turinys
Siuntimas yra speciali išankstinio patvirtinimo rūšis, kurią individualūs sveikatos plano nariai, pirmiausia turintys sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) ar paslaugų teikimo vietos (POS) planus, turi gauti iš savo pasirinkto pirminės sveikatos priežiūros gydytojo (PCP) prieš apsilankydami pas specialistą arba kitas to paties tinklo gydytojas.Kai kuriuose planuose reikalaujama, kad siuntimas būtų raštu tiesiogiai iš gydytojo, o kiti priims jūsų pirminės sveikatos priežiūros gydytojo telefono skambutį.
Norėdami įsitikinti, kad lankantis pas specialistą viskas tvarkoje, turėtumėte būti aktyvūs ir įsitikinti, kad jūsų draudikas gavo siuntimą. prieš tai susitari su savo specialistu. Tada žinosite, kad jūsų apsilankymas pas specialistą bus įtrauktas į jūsų sveikatos priežiūros planą.
Paprastai reikalingi siuntimai: HMO ir POS planai
Sveikatos priežiūros organizacijos reikalauja, kad asmuo pasirinktų pirminės sveikatos priežiūros gydytoją. Tada pirminės sveikatos priežiūros gydytojas yra atsakingas už visos tolesnės asmens sveikatos priežiūros valdymą. Pirminės sveikatos priežiūros gydytojas tampa atsakingas už rekomendacijų teikimą, kiek tai susiję su gydymo kursais, specialistų vizitais, vaistais ir kt. Pirminės medicinos gydytojas taip pat teikia siuntimus bet kokioms kitoms būtinoms paslaugoms ar specialistų vizitams tinkle. Šie siuntimai leidžia kreiptis į kitą gydytoją ar specialistą sveikatos plano tinkle.
Jei neturite savo pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimo, jūsų HMO greičiausiai visiškai neapims šios paslaugos. Tačiau kai kurie šiuolaikiniai HMO sušvelnino šias taisykles ir dabar leidžia nariams aplankyti plano tinklo specialistus be pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimo. Taigi norėsite patikrinti konkrečius savo plano reikalavimus. Nepriklausomai nuo to, ar reikalingas siuntimas, HMO paprastai reikalauja, kad nariai gautų visą savo priežiūrą iš paslaugų teikėjų, kurie yra plano tinkle, o ne tinklo priežiūra teikiama tik kritinėmis situacijomis.
Per pastaruosius kelerius metus HMO tapo daug labiau paplitę individualioje sveikatos draudimo rinkoje, nes draudikai stengiasi kontroliuoti išlaidas. Kai kurių valstybių sveikatos draudimo biržose nebėra jokių PPO galimybių.
Paslaugų punktų planuose taip pat reikalaujama, kad persiųstų specialistas iš PCP. Tačiau skirtingai nei HMO, POS („Point of Service“ parinktis) paprastai padengs kai kurias priežiūros už tinklą išlaidas, jei turite persiuntimą iš savo PCP (su HMO persiuntimas vis tiek turi būti skirtas plano tinkle dalyvaujantis specialistas).
Siuntimas nereikalingas: PPO ir EPO
Nurodymai teikėjams, kuriems teikiama pirmenybė, (PPO) ar išskirtinių paslaugų teikėjų organizacijoms (EPO) nėra būtini. PPO yra sveikatos planas, sudaręs sutartis su plačiu „pageidaujamų“ paslaugų teikėjų tinklu. Jūs taip pat galite pasirinkti savo priežiūrą ar paslaugą iš tinklo. EPO taip pat turi paslaugų teikėjų tinklą, tačiau paprastai jis neapims priežiūros už tinklo ribų, nebent tai būtų kritinė situacija.
Skirtingai nei sveikatos priežiūros organizacijoje, PPO ar EPP jums nereikia pasirinkti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo ir jums nereikia siuntimų, kad pamatytumėte kitus tinklo teikėjus. Dėl šio lankstumo PPO planai paprastai būna brangesni nei HMO planai, turintys kitaip palyginamą naudą. Tiesą sakant, nors PPO vis dar yra labiausiai paplitęs darbdavių remiamų planų tipas, individualioje rinkoje jie nėra tokie įprasti kaip anksčiau, nes draudikams pasirodė, kad juos siūlyti yra brangiau.
Mokėjimas
Draudimo mokėjimas už paslaugas nurodytame tinkle skiriasi priklausomai nuo plano tipo.
Tinkle
Nepriklausomai nuo to, ar turite HMO, EPO, POS ar PPO, už tinklo paslaugas, jūs būsite atsakingi už permokas, išskaitymą ir bendrą garantiją, jei tai naudojama jūsų plane. HMO, POS ir EPO planuose paprastai yra mažesni atskaitymai ir įmokos, palyginti su PPO planais, nors paprastai taip nėra atskiroje rinkoje įsigytų planų atveju (ty darbdavių remiamos VPĮ paprastai turės didesnes išlaidas dalijimasis nei kitų tipų darbdavių remiama aprėptis, tačiau jei perkate savo sveikatos planą, jūsų vietovėje galite rasti tik HMO ir EPO, o jų pasidalijimas gali būti gana didelis).
Už tinklo ribų
HMO ir EPO: Jums paprastai netaikomos jokios ne tinklo paslaugos, nebent tai yra kritinė situacija.
PPO ir POS: Paprastai teikiama ne tinklo priežiūra, tačiau paslaugų teikėjas gali laisvai susimokėti sąskaitą už dalį, kurios jūsų draudikas nepadengia, nes teikėjas nepasirašė sutarties su jūsų draudiku (ir turėdami POS, jums reikės jūsų PCP siuntimo, kad galėtumėte drausti gydymą už tinklo ribų). Jei pasirinksite išeiti už tinklo ribų savo priežiūrai, paprastai iš pradžių turėsite sumokėti paslaugų teikėjui, o tada kompensuoti už PPO. Daugumoje PPO planų yra didesni metiniai atskaitymai ir didžiausi maksimumai už priežiūrą ne tinkle, o kai kurie PPO planai neriboja išlaidų, kurias patirsite išėję iš tinklo.