Turinys
- Ką daro tinklo spragų išimtis
- Kodėl gali padėti tinklo spragų išimtis
- Priežastys, dėl kurių galite gauti tinklo spragų išimtį
- Tarpų išimtis apima tik vieną konkrečią paslaugą
- Ko jums reikės jūsų išimties užklausai
- Paaiškinkite, kodėl jūsų tinklo paslaugų teikėjas to nesumažins
- Ką daryti, jei jūsų prašymas atmetamas
Ką daro tinklo spragų išimtis
Be tinklo spragų išimties, kai pamatysite ne tinklo teikėją, mokėsite daugiau, nei mokėtumėte, jei būtumėte naudojęsis tinklo teikėju. Jei turite HMO arba EPO, jūsų sveikatos planas nemokės nė vieno dydžio jūsų priežiūros už tinklą kainos, nebent jums bus taikoma tinklo spragų išimtis. Jei turite PPO arba POS planą, jūsų sveikatos planas padės jums sumokėti už priežiūrą, kurią gaunate už tinklo ribų. Tačiau jūsų atskaitymas, užstatas ir įmokos bus žymiai didesnės, kai naudosite ne tinklo teikėjo, nei tada, kai naudojatės tinklo teikėju.
Prašydami savo sveikatos draudiko prašyti išimties dėl tinklo spragų, oficialiai prašoma, kad draudikas padengtų prieigą, kurią jūs gaunate iš ne tinklo paslaugų teikėjo tinkle. Jei jūsų draudikas suteiks tinklo spragų išimtį, už tą konkretų ne tinklo priežiūrą mokėsite mažesnį tinklo atskaitymą, kopiją ar bendrą garantiją.
Kodėl gali padėti tinklo spragų išimtis
Pirmiausia, žinokite, kad jūsų sveikatos planas nenorės suteikti išimties tinklo spragoms. Jiems tai yra papildomas darbas, ir jiems gali būti brangu. Tačiau jei sveikatos plane nėra jūsų tinkle esančio tinklo paslaugų teikėjo arba jei šis paslaugų teikėjas negali suteikti jums reikalingų sveikatos priežiūros paslaugų, nėra sąžininga priversti mokėti didesnes išlaidas vien dėl to, kad sveikatos plane nėra pakankamai tvirto teikėjų tinklo. Taigi, draudikai gali suteikti tinklo spragų išimtį, kad galėtumėte gauti reikalingą priežiūrą iš ne tinklo paslaugų teikėjo nemokėdami daugiau, nei turėtumėte mokėti.
Priežastys, dėl kurių galite gauti tinklo spragų išimtį
Vargu ar jums bus suteikta tinklo spragų išimtis, nebent tai yra tiesa:
- Jūsų prašoma priežiūra yra draudžiama išmoka ir yra mediciniškai būtina.
- Nėra tinklo tiekėjo, kuris galėtų suteikti jums reikalingą paslaugą per protingą atstumą. Kiekvienas sveikatos planas pats apibrėžia, koks yra protingas atstumas. Kai kuriuose sveikatos planuose tai gali būti 50 mylių. Kitose vietose tai gali būti didesnis ar mažesnis atstumas.
Jei jūsų padėtis atitinka pirmiau nurodytus reikalavimus ir jūs radote ne tinklo paslaugų teikėją, kuris tenkina visus jūsų poreikius, galite pateikti savo sveikatos draudimo bendrovei užklausą dėl tinklo spragos išimties. Kai kuriais atvejais - tinklo teikėjas gali būti pasirengęs tai padaryti už jus; kitais atvejais turėsite tai padaryti patys.
Turėtumėte paprašyti tinklo spragų išimties prieš gaunant priežiūrą. Jei palauksite, kol gausite priežiūrą, jūsų sveikatos plane prašymas bus apdorotas kaip už tinklo ribų, o jūs mokėsite daugiau.
Tarpų išimtis apima tik vieną konkrečią paslaugą
Tinklo atotrūkio išimtis nesuteikia jums pasirinkimo galimybės pasirinkti bet kurio tinklo paslaugų teikėją bet kuriuo metu, kai tik norite. Vietoj to, kai draudikas suteikia tinklo spragų išimtį, išimtis paprastai taikoma tik vienai konkrečiai paslaugai, kurią tam tikras ne tinklo paslaugų teikėjas teikia ribotą laiką.
Ko jums reikės jūsų išimties užklausai
Informacija, kurios jums reikės pateikiant užklausą dėl tinklo spragų išimties, apima:
- CPT arba HCPCS kodas, apibūdinantis jums reikalingą sveikatos priežiūros paslaugą ar procedūrą.
- TLK-10 kodas, apibūdinantis jūsų diagnozę.
- Ne tinklo teikėjo kontaktinė informacija.
- Dienų seka, per kurią tikitės gauti prašomą paslaugą. Pavyzdžiui, nuo 2020 m. Vasario 1 d. Iki 2020 m. Liepos 31 d.
- Visų tos pačios specialybės tinklo teikėjų, esančių jūsų geografinėje vietovėje, pavadinimai ir paaiškinimas, kodėl konkretus tinklo paslaugų teikėjas negali atlikti paslaugos.
Norėdami įsitikinti, kad tinklo spragų išimtis apima jums reikalingas paslaugas, gaukite CPT kodus, HCPCS kodus ir ICD-10 kodus iš savo tinklo teikėjo. Jei tai sunku, nes iš tikrųjų dar nesate paskyrę pas tą paslaugų teikėją, jus nukreipęs gydytojas gali suteikti jums reikiamus medicinos kodus.
Paaiškinkite, kodėl jūsų tinklo paslaugų teikėjas to nesumažins
Jei yra kokių nors tos pačios specialybės tinklo tiekėjų, kurie yra ne tinklo paslaugų teikėjai, dėl kurių prašote tinklo spragų išimties, turėsite paaiškinti savo sveikatos draudimo bendrovei, kodėl negalite naudotis tinkle. teikėjas.
Štai pavyzdys. Tarkime, jums reikia ausies operacijos ir prašote tinklo spragos išimties, kad padengtumėte operaciją atliekantį ne tinklo otolaringologą. Tačiau jūsų geografinėje vietovėje yra tinklo otolaringologas.
Tinklo otolaringologas yra pagyvenęs, jam yra drebulys rankai ir todėl nebeatlieka operacijos. Jei neaktyviai aiškinate savo sveikatos planą, kodėl tinkle dirbantis otolaringologas negali suteikti jums reikalingos paslaugos, jūsų prašymas greičiausiai bus atmestas.
Ką daryti, jei jūsų prašymas atmetamas
Nenuleiskite rankų, net jei jūsų prašymas bus atmestas. Paskambinkite į savo sveikatos draudimo bendrovę, kad sužinotumėte, kodėl. Kartais užklausos atmetamos dėl paprastos priežasties, tokios kaip:
- Draudikui nepavyko susisiekti su tinklo teikėjo biuru.
- Draudikas mano, kad yra tinklo tiekėjų, galinčių teikti tą pačią paslaugą.
- Draudikas neturi teisingo jūsų adreso, todėl mano, kad gyvenate arčiau tinklo teikėjų nei jūs.
Visos šios klaidos gali būti pašalintos. Supratę, kodėl užklausa buvo atmesta, galite apskųsti šį sprendimą arba pateikti visiškai naują užklausą, kurioje būtų papildoma informacija, patvirtinanti jūsų užklausą.
- Dalintis
- Apversti
- El