Turinys
- Medicare santraukos pranešimas
- Medicare apeliacijos pateikimas
- Penki Medicare apeliacijų lygiai
- Kiti Medicare apeliacijų tipai
Medicare santraukos pranešimas
„Medicare Summary Notice“ (MSN) yra forma, kurią gausite kas ketvirtį (kas tris mėnesius), kurioje, be kita ko, nurodomos visos per tą laiką gautos „Medicare“ paslaugos, Medicare sumokėta suma ir visi neapmokėti mokesčiai. Atkreipkite dėmesį, kad MSN siunčiamas žmonėms, naudojantiems „Original Medicare“ (A ir B dalis), o ne „Medicare Advantage“. Tai nėra sąskaita ir gali būti išsiųsta jums iš bendrovės, paskirtos apdoroti jūsų „Medicare“ paraišką, o ne iš pačios „Medicare“.
Kai pastebėsite, kad „Medicare“ atsisakė sumokėti už tam tikrą paslaugą, galite kreiptis į apeliaciją. Tačiau pirmas dalykas, kurį norėsite padaryti, yra kreiptis į gydytojo kabinetą, kad gautumėte informacijos. Gali būti, kad biuras nenaudojo tinkamo TLK-10 diagnostinio kodo. Tai ištaisyti gali pakakti, kad gautumėte aprėptį be oficialaus apeliacijos proceso.
Tada norėsite patikrinti, ar pasirašėte aptariamos paslaugos „Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage“ (ABN) pranešimą. Susisiekite su savo gydytojo kabinetu ir gaukite kopiją. Jei pasirašėte, galite pereiti prie kitų veiksmų. Jei to nepadarėte, negalite kreiptis į „Medicare“ apeliaciją.
Medicare apeliacijos pateikimas
Norėsite surinkti bet kokią informaciją, kuri galėtų paremti jūsų patrauklumą. Tai gali reikšti, kad prireikus susisieksite su savo medicinos paslaugų teikėju dėl palaikymo laiško ir gausite atitinkamų medicininių dokumentų kopijas. Būtinai įtraukite savo „Medicare“ numerį į visus visų planuojamų pateikti dokumentų puslapius. Be to, pasidarykite visų dokumentų kopijas savo pačių įrašams.
„Medicare“ leidžia jums kreiptis dėl apeliacijos vienu iš trijų būdų:
- Vykdykite apeliacijų instrukcijas, pateiktas prie jūsų MSN, ir nusiųskite MSN kopiją bei visus prašomus dokumentus įmonei, kuri apdorojo jūsų pretenziją.
- Užpildykite „Medicare“ ir „Medicaid Services“ centrų prašymo pakartotinio nustatymo užklausos formą ir nusiųskite ją įmonei, kuri apdorojo jūsų paraišką.
- Parašykite laišką tiesiogiai įmonei, kuri apdorojo jūsų pretenziją, kuriame nurodytas jūsų vardas, „Medicare“ numeris, atsisakyta suteikti paslaugą ir priežastis, kodėl prašote apeliacijos.
Penki Medicare apeliacijų lygiai
„Medicare“ apeliacijų procese yra penki lygiai. Jei „Medicare“ bet kuriuo metu patvirtina jūsų apeliaciją, procesas baigiasi tuo lygiu, kuriame šiuo metu esate. Jei atsisakymas bus patenkintas, turėsite nuspręsti, ar pereiti į kitą lygį.
1 lygis: įmonės, kuri pirmą kartą apdorojo jūsų „Medicare“ paraišką, nustatymas iš naujo
Pirmas žingsnis - užpildyti prašymo dėl pakartotinio nustatymo formą. 1 lygio sprendimą gausite per 60 dienų. Tačiau tai gali užtrukti dar 14 dienų, jei pateiksite papildomos informacijos po bylos iškėlimo. Jei jūsų paraiška atmetama 1 lygiu, turite 180 dienų pereiti į kitą lygį.
2 lygis: kvalifikuoto nepriklausomo rangovo (QIC) peržiūra
Jei jums nepavyko pateikti 1 lygio apeliacijos, galite užpildyti prašymo persvarstyti formą arba išsiųsti raštišką prašymą, kad kvalifikuotas nepriklausomas rangovas peržiūrėtų jūsų bylą. 2 lygio sprendimą gausite per 60 dienų, tačiau jei QIC laiku nepriims sprendimo, galite paprašyti pereiti tiesiai į 3 lygį. Jei QIC atmeta jūsų apeliaciją, turite 60 dienų prašyti posėdžio su teisėjas 3 lygiu.
3 lygis: išklausymas pas administracinės teisės teisėją (ALJ)
Jūs galite kreiptis į 3 lygio apeliaciją tik tuo atveju, jei jūsų byla atitinka minimalų finansinį reikalavimą - 170 USD už atsisakytas paslaugas 2020 m. Teisėjas (ALJ) suformuokite arba išsiųskite raštišką prašymą konkrečiai Medicare posėdžių ir apeliacijų (OMHA) centrinių operacijų tarnybai, nurodytai jūsų 2 lygio atsisakymo laiške. Teoriškai 3 lygio klausymą gausite per 90 dienų, tačiau baigiant šias bylas yra gaila.
2019 m. „Medicare“ apeliacinio posėdžio laukti teko net 1372 dienas.
Dabar yra teismo nutartis išvalyti iki 2022 m. Pabaigą. Jei ALJ nepriima sprendimo per pagrįstą laiką, galite paprašyti pereiti tiesiai į 4 lygį. Jei ALJ atmeta jūsų apeliaciją, turite 60 dienų prašyti peržiūros Medicare apeliacijų taryboje 4 lygyje.
4 lygis: Medicare apeliacijų tarybos (apeliacijų tarybos) peržiūra
Jei jums nepavyko pateikti 3 lygio apeliacijos, galite užpildyti prašymą peržiūrėti administracinės teisės teisėjo (ALJ) Medicare sprendimo / atleidimo formą arba išsiųsti rašytinį prašymą Medicare apeliacijų tarybai, kad jie peržiūrėtų ALJ sprendimą. Nors taryba galėtų patvirtinti atsisakytų paslaugų aprėptį, turėkite omenyje, kad jos taip pat galėtų pakeisti ALJ pasiryžimą, dėl kurio sutikote. Apeliacinei tarybai nėra galutinio sprendimo priėmimo termino, tačiau galite paprašyti 5 lygio peržiūros, jei manote, kad sprendimas nebuvo priimtas per pagrįstą laiką. Jei Medicare apeliacijų taryba atmeta jūsų apeliaciją, turite 60 dienų prašyti 5 lygio peržiūros federaliniame apygardos teisme.
5 lygis: teisminė kontrolė federaliniame apygardos teisme
Galite kreiptis į 5 lygio apeliaciją tik tuo atveju, jei jūsų byla atitinka minimalų finansinį reikalavimą - 1670 USD atsisakytų paslaugų 2020 m. Jei reikia, galite sujungti pretenzijas, kad patenkintumėte šią dolerio sumą. Federalinio apygardos teismo sprendimas yra galutinis.
Kiti Medicare apeliacijų tipai
„Medicare Advantage“ ir „Medicare D“ dalis valdo privačios draudimo bendrovės ir jos vykdo šiek tiek kitokį medicinos apeliacijų procesą nei „Original Medicare“. Vietoj MSN gausite Išmokų paaiškinimą (EOB) arba Pranešimą apie mokėjimo atsisakymą. Yra penki Medicare apeliacijų lygiai, kurie yra panašūs į Original Medicare.
- 1 lygis: persvarstymas pagal jūsų sveikatos planą
- 2 lygis: nepriklausomo peržiūros subjekto (IRE) peržiūra
- 3 lygis: išklausymas pas administracinės teisės teisėją (ALJ)
- 4 lygis: Medicare apeliacijų tarybos (apeliacijų tarybos) peržiūra
- 5 lygis: teisminė kontrolė federaliniame apygardos teisme
„Medicare Advantage“ patrauklumo lygiagrečiai laikomasi „Original Medicare“ terminų. Taisyklės yra žymiai trumpesnės, kai ieškiniai susiję su D dalies receptinių vaistų padengimu. Standartinis apeliacijos prašymas bus apdorotas per septynias dienas, o greitas prašymas bus užpildytas per 72 valandas 1 ir 2 lygiuose. 3–5 lygiai yra vienodi visų tipų Medicare apeliacijoms - Originalus Medicare, Medicare Advantage ir Medicare D dalis .
Žodis iš „Wellwell“
„Medicare“ apeliacijos gali būti sudėtingos, jei nesuprantate, kaip veikia sistema. Pagrindinių terminų praleidimas, netinkamų formų užpildymas, neišsamios informacijos pateikimas ar dokumentų siuntimas į netinkamą vietą gali turėti įtakos jūsų galimybei apdoroti apeliaciją. Atlikite šiuos veiksmus ir pateikite savo tvirtiausius atvejus.