Medicininio būtinumo apibrėžimas sveikatos draudime

Posted on
Autorius: Joan Hall
Kūrybos Data: 27 Sausio Mėn 2021
Atnaujinimo Data: 1 Lapkričio Mėn 2024
Anonim
What is Medical Necessity? (Insurance Notes)
Video.: What is Medical Necessity? (Insurance Notes)

Turinys

Sveikatos draudimo bendrovės teikia paslaugas tik su sveikata susijusioms paslaugoms, kurias jos nustato ar nustato esant mediciniškai būtinas. Pavyzdžiui, „Medicare“ apibrėžia mediciniškai būtina kaip: „Paslaugos ar reikmenys, reikalingi jūsų sveikatos būklei diagnozuoti ar gydyti ir kurie atitinka priimtus medicinos praktikos standartus.“ Medicininė būtinybė reiškia jūsų sveikatos plano sprendimą, kad jūsų gydymas, tyrimas ar procedūra yra būtini jūsų sveikatos ar diagnozuotos medicininės problemos gydymui.

Dauguma sveikatos planų nemokės už sveikatos priežiūros paslaugas, kurios, jų manymu, nėra medicininės būtinybės. Dažniausias pavyzdys yra kosmetinė procedūra, pavyzdžiui, vaistų (pvz., Botox) injekcijos, skirtos sumažinti veido raukšles, arba pilvo operacijos (tačiau „kosmetinės“ procedūros, atliekamos atstatymo tikslais, paprastai yra apdraustos sveikatos draudimu, pavyzdžiui, krūtų rekonstrukcija. po mastektomijos, plastinės operacijos po traumos ar įgimtų defektų, tokių kaip gomurio plyšimas, pašalinimo. Daugelis sveikatos draudimo bendrovių taip pat neapims procedūrų, kurios, jų manymu, yra eksperimentinės ar neįrodyta.


Medicinos būtinumo nustatymo kriterijai

Medicare ir privatūs draudikai turi skirtingus kriterijus, pagal kuriuos nustatoma, ar tam tikra procedūra yra mediciniškai būtina, atsižvelgiant į paciento aplinkybes. „Medicare“ naudoja nacionalinius aprėpties nustatymus, o privatūs „Medicare“ planai (t. Y. „Medicare Advantage“) naudoja vietinius aprėpties nustatymus, kad užtikrintų medicininės būtinybės kriterijų laikymąsi. Privatūs draudikai, siūlantys ne „Medicare“ planus, gali nustatyti savo kriterijus (kurie gali atspindėti „Medicare“ kriterijus, tačiau gali ir neatspindėti jų), nors jie privalo teikti aprėptį, atitinkančią valstybės ir federalinių išmokų įgaliojimus.

Medicininė marihuanos paskirtis

Marihuanos vartojimas dėl medicininių priežasčių yra svarbus „medicininės būtinybės“ atvejis. Kanapės yra augalas, kuriame yra veikliųjų medžiagų, kurie, pasak pacientų, yra veiksmingi skausmo kontrolei esant įvairioms ligoms, dažniausiai neuropatinio pobūdžio, kai įprasti nuskausminamieji vaistai neveikia gerai.


Medicininė marihuana pirmą kartą tapo teisėta pagal valstijos įstatymus 1996 m. Priėmus Kalifornijos 215 pasiūlymą. Nuo 2020 m. Vasario mėn. Medicininis kanapių vartojimas yra legalus 33 valstijose, Kolumbijos apygardoje, Guame, Puerto Rike ir JAV Mergelių salose. A

Tačiau, kaip kontroliuojamų medžiagų įstatymas, I narkotikų sąrašas, pagal federalinius įstatymus marihuana yra neteisėta. Narkotikų vykdymo administracija apibrėžia I sąrašo narkotikus kaip „šiuo metu nepriimtus vartoti medicinoje ir turinčius didelę piktnaudžiavimo galimybę“. Įdomu tai, kad ir kokainas, ir metamfetaminas yra priskiriami II sąrašo narkotikams, todėl DEA sistemoje jie yra vienu laipteliu žemiau. už „priimtino medicininio naudojimo ir piktnaudžiavimo narkotikais ar priklausomybės nuo jų“ klasifikavimą.

FDA taip pat nepatvirtino marihuanos iš dalies dėl to, kad dėl jos 1 sąrašo klasifikacijos FDA apsunkino tinkamų bandymų atlikimą, kad būtų galima nustatyti saugumą ir veiksmingumą. Per pastaruosius keturis dešimtmečius buvo kartojama siūlymų pakeisti 1 tvarkaraštis - marihuanos klasifikavimas. Nors DEA iki šiol atsisakė keisti marihuanos klasifikaciją, agentūra tam tikrus reikalavimus žemino FDA patvirtinta BĮK produktai (kurių THC kiekis yra mažesnis nei 0,1%) nuo 1 iki 5 tvarkaraščio 2018 m.


DEA taip pat sutiko 2016 m. Padidinti DEA patvirtintų įrenginių, auginančių marihuaną tyrimų tikslais, skaičių. Vis dar yra tik viena tokia įstaiga (Misisipės universitete), tačiau DEA 2019 m. Pažymėjo, kad jie "daro pažangą programoje registruodami papildomus marihuanos augintojus federaliniu lygmeniu patvirtintiems tyrimams ir bendradarbiaus su kitomis atitinkamomis federalinėmis agentūromis, kad paspartintų jų įgyvendinimą. būtinus tolesnius veiksmus “.

Tačiau kol kas dėl marihuanos priskyrimo I sąrašo narkotikams („šiuo metu negalima naudoti medicinoje“), dėl neteisėtumo pagal federalinius įstatymus ir dėl to, kad nėra jokio FDA patvirtinimo, sveikatos draudimo planai neapima medicininės marihuanos, neatsižvelgiant į tai, ar valstybės teisė ją laiko teisėta, ir neatsižvelgiant į tai, ar gydytojas mano, kad tai mediciniškai būtina. Bet tam tikra FDA patvirtino sintetinis THC gali būti įtrauktas į sveikatos draudimo plano narkotikų sąrašą.

Pasitarkite su savo sveikatos planu

Svarbu atsiminti, kad tai, ką jūs ar jūsų gydytojas apibrėžia kaip mediciniškai būtiną, gali neatitikti jūsų sveikatos plano aprėpties taisyklių. Prieš atlikdami bet kokią procedūrą, ypač tą, kuri gali būti brangi, peržiūrėkite savo naudos vadovą, kad įsitikintumėte, jog jis yra aprėpiamas. Jei nesate tikri, paskambinkite savo sveikatos plano klientų aptarnavimo atstovui.

Taip pat svarbu suprasti visas taisykles, kurias gali turėti jūsų sveikatos planas dėl išankstinio leidimo suteikimo. Jūsų planas gali pareikalauti, kad prieš atlikdami ne skubios pagalbos procedūrą, jūs ir jūsų gydytojas gautumėte sveikatos plano patvirtinimą, net jei tai laikoma medicininiu požiūriu būtina ir yra įtraukta į planą, kitaip planas gali paneigti teiginį.

Supraskite savo teisę kreiptis į apeliaciją

Sveikatos planuose yra apeliaciniai procesai (patobulinti pagal Įperkamos priežiūros įstatymą), leidžiantys pacientams ir jų gydytojams pateikti apeliaciją, kai atmetama išankstinio leidimo užklausa. Nors nėra jokios garantijos, kad apeliacija bus sėkminga, ACA garantuoja jūsų teisę į išorinę peržiūrą, jei jūsų apeliacija nebus patenkinta per jūsų sveikatos draudiko vidinį peržiūros procesą, darant prielaidą, kad neturite senelio sveikatos plano.