Turinys
DRG arba su diagnostika susijusi grupė yra tai, kaip „Medicare“ ir kai kurios sveikatos draudimo bendrovės skirsto hospitalizavimo išlaidas ir nustato, kiek reikia mokėti už paciento buvimą ligoninėje. Užuot mokėjęs ligoninei už kiekvieną konkrečią suteiktą paslaugą, „Medicare“ ar privatus draudikas sumokės ligoninei iš anksto nustatytą sumą, pagrįstą paciento diagnostine grupe. Tai apima įvairias metrikas, skirtas klasifikuoti išteklius, reikalingus tam tikram pacientui prižiūrėti, remiantis diagnoze, prognoze ir įvairiais kitais veiksniais.Nuo devintojo dešimtmečio į DRG sistemą buvo įtrauktas visas mokantis komponentas ne Medicare pacientams, taip pat MS-DRG sistema Medicare pacientams. MS-DRG sistema yra plačiau naudojama ir tai, ką mes sutelkite dėmesį į šį straipsnį. Pagal Medicare DRG metodą Medicare ligoninei moka iš anksto nustatytą sumą pagal stacionaraus būsimo apmokėjimo sistemą (IPPS), tiksliai nurodydama sumą, pagrįstą paciento DRG ar diagnoze. [Kita sistema, vadinama ilgalaikės slaugos ligoninės perspektyviniu mokėjimu Sistema (LTCH-PPS) naudojama ilgalaikėms ūmaus gydymo ligoninėms, remiantis skirtingais DRG pagal Medicare sunkumo ilgalaikės priežiūros diagnozės grupių sistemą arba MS-LTC-DRG.]
Kai pacientas bus išrašytas iš ligoninės, „Medicare“ paskirs DRG pagal pagrindinę diagnozę, dėl kurios buvo hospitalizuota, ir iki 24 antrinių diagnozių. DRG taip pat gali paveikti specifinės procedūros, kurios buvo reikalingos pacientui gydyti (kadangi dviem pacientams, turintiems tą pačią būklę, gali reikėti labai skirtingų priežiūros rūšių). DRG taip pat galima atsižvelgti į paciento amžių ir lytį.
Jei ligoninė gydo pacientą išleisdama mažiau nei mokama už DRG, tai duoda pelno. Jei ligoninė pacientui gydyti išleidžia daugiau nei DRG išmoka, ji praranda pinigus.
Fonas
Jei būtumėte paguldytas į ligoninę prieš įvedant DRG sistemą devintajame dešimtmetyje, ligoninė išsiųsdavo sąskaitą Medicare ar jūsų draudimo bendrovei, į kurią įskaičiuoti mokesčiai už kiekvieną „Band-Aid“, rentgeno, alkoholio tamponą, lovą ir aspiriną, taip pat kambario mokestis už kiekvieną dieną, kai buvote ligoninėje.
Tai paskatino ligonines kuo ilgiau jus hospitalizuoti ir kuo daugiau nuveikti jums būnant ligoninėje. Juk kuo ilgiau buvai ligoninėje, tuo daugiau ligoninė uždirbo iš kambario mokesčių. Kuo daugiau procedūrų atlikote hospitalizuodamas, tuo daugiau naudojote apykaklių, rentgeno ir alkoholio tamponų.
Didėjant sveikatos priežiūros išlaidoms, vyriausybė ieškojo būdo kontroliuoti išlaidas, skatindama ligonines teikti efektyvesnę priežiūrą. Rezultatas buvo DRG. Nuo 1980-ųjų DRG pakeitė tai, kaip Medicare moka ligoninėms.
Užuot mokėjęs už kiekvieną ligoninėje praleistą dieną ir už kiekvieną naudojamą pagalbą, „Medicare“ moka vieną sumą už hospitalizavimą pagal jūsų DRG, pagrįstą jūsų amžiumi, lytimi, diagnoze ir medicininėmis procedūromis. tavo globa.
„Medicare“ iššūkiai
Idėja yra ta, kad kiekviena DRG apima pacientus, kuriems diagnozuota kliniškai panaši diagnozė ir kurių priežiūrai gydyti reikia panašių išteklių. DRG sistema yra skirta standartizuoti ligoninių kompensavimą, atsižvelgiant į ligoninės vietą, pacientų tipą ir kitus regioninius veiksnius.
DRG sistemos diegimas nebuvo be iššūkių. Kompensavimo metodika paveikė daugelio privačių ligoninių apatinę eilutę, todėl kai kurios iš jų nukreipė savo išteklius didesnio pelno paslaugoms.
Norėdami tai atsverti, „Affordable Care Act“ (ACA) įvedė „Medicare“ mokėjimo reformas, įskaitant susietus mokėjimus ir atskaitingas priežiūros organizacijas (ACO). Vis dėlto DRG tebėra Medicare ligoninės apmokėjimo sistemos struktūrinė sistema.
Kaip apskaičiuojami DRG mokėjimai
„Medicare“ pirmiausia apskaičiuoja vidutines išteklių, reikalingų gydant Medicare pacientus tam tikroje DRG, kainą, kuri apima pirminę diagnozę, antrines diagnozes ir gretutines ligas, medicinines procedūras, būtinas pacientui gydyti, ir paciento amžių bei lytį. Tada bazinė norma koreguojama atsižvelgiant į įvairius veiksnius, įskaitant tam tikros srities darbo užmokesčio indeksą (ligoninė NYC moka didesnius atlyginimus nei, pavyzdžiui, Kanzaso kaimo ligoninė, ir tai atsispindi kiekvienos ligoninės gaunamame mokėjimų tarife. tam pačiam DRG).
Aliaskos ir Havajai ligoninėms net ir nestandartinė DRG bazinės išmokos dalis koreguojama atsižvelgiant į pragyvenimo išlaidų faktorių. Taip pat koreguojama DRG bazinė išmoka, jei ligoninėje gydoma daugybė neapdraustų pacientų arba jei tai mokomoji ligoninė.
Bazinės DRG išlaidos kasmet perskaičiuojamos ir per Medicare ir Medicaid paslaugų centrus (TVS) išleidžiamos ligoninėms, draudikams ir kitiems sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams.
DRG poveikis sveikatos apsaugai
DRG apmokėjimo sistema skatina ligonines tapti efektyvesnėmis gydant pacientus ir panaikina paskatas ligoninėms perdėtai gydyti pacientus. Tačiau tai yra dviašmenis kardas, nes ligoninės dabar nori kuo greičiau išrašyti pacientus ir kartais kaltinamos pacientų išleidimu į namus, kol dar nėra pakankamai sveikos, kad galėtų saugiai eiti namo.
„Medicare“ turi taisykles, kurios baudžia ligoninę tam tikromis aplinkybėmis, jei pacientas vėl priimamas per 30 dienų. Tai skirta atgrasyti nuo ankstyvo išleidimo - tokia praktika dažnai naudojama siekiant padidinti lovų užimtumo apyvartą.
Be to, kai kuriose DRG ligoninė turi dalytis DRG mokėjimo dalimi su reabilitacijos įstaiga ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėju namuose, jei ji išleidžia pacientą į stacionarią reabilitacijos įstaigą arba teikia paramą namuose.
Kadangi pacientą galima greičiau išrašyti iš ligoninės pasinaudojant stacionarios reabilitacijos įstaigos ar sveikatos priežiūros namuose paslaugomis, ligoninė labai nori tai padaryti, nes labiau tikėtina, kad uždirbs DRG. Tačiau „Medicare“ reikalauja, kad ligoninė dalintųsi DRG mokėjimo dalimi su reabilitacijos įstaiga ar sveikatos priežiūros paslaugų teikėju namuose, kad kompensuotų papildomas išlaidas, susijusias su tomis paslaugomis.
IPPS mokėjimas pagal „Medicare“ paciento DRG taip pat apima ambulatorines paslaugas, kurias ligoninė (arba ligoninei priklausantis subjektas) pacientui teikė per tris dienas iki hospitalizavimo. Ambulatorinėms paslaugoms paprastai taikoma Medicare B dalis, tačiau tai yra šios taisyklės išimtis, nes IPPS mokėjimai gaunami iš Medicare A dalies.
Kaip DRG nustato, kokia ligoninė mokama