Turinys
- Ar sąskaitos už balansą yra teisėtos, ar ne?
- Kaip veikia atsiskaitymas balansu
- Kada atsiskaitymas už balansą įvyksta?
- Jei gausite netikėtą balanso sąskaitą
- Jei žinote, kad jums bus teisėtai išrašyta likutinė sąskaita
- Prevencija
Ar sąskaitos už balansą yra teisėtos, ar ne?
Kartais tai teisėta, o kartais - ne; tai priklauso nuo aplinkybių ir jūsų valstybės draudimo įstatymų.
Neteisėtas
Paprastai atsiskaitymas už balansąneteisėtas:
- Kai turite „Medicare“ ir naudojatės sveikatos priežiūros paslaugų teikėju, kuris priima „Medicare“ paskyrimą
- Kai turite „Medicaid“ ir jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turi susitarimą su „Medicaid“
- Kai jūsų gydytojas ar ligoninė turi sutartį su jūsų sveikatos planu ir atsiskaito jums daugiau, nei leidžia ta sutartis
Kiekvienu iš šių atvejų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ir „Medicare“, „Medicaid“ ar jūsų draudimo bendrovės susitarime yra nuostata, draudžianti atsiskaityti už likutį.
Pavyzdžiui, kai ligoninė užsiregistruoja „Medicare“, norėdama pamatyti „Medicare“ pacientus, ji turi sutikti, kad „Medicare“ sutarta norma, įskaitant jūsų išskaitytiną ir (arba) draudimo įmoką, būtų visiškai mokama. Tai vadinama priimdamas Medicare paskyrimą.
Teisėta
Paprastai atsiskaitymas už balansą teisėta:
- Kai naudojatės sveikatos priežiūros paslaugų teikėju neturi palaikykite santykius ar sutartį su savo draudiku, „Medicare“ ar „Medicaid“
- Kai gaunate paslaugas, kurių neapima jūsų sveikatos draudimo polisas, net jei jas gaunate iš paslaugų teikėjo, kuris yra sudaręs sutartį su jūsų sveikatos planu
Pirmasis atvejis (paslaugų teikėjas, neturintis draudiko santykių) yra įprastas konsjeržo medicinos praktikoje, taip pat tuo atveju, jei kreipiatės pagalbos ne savo sveikatos draudimo plano tinkle.
Jūsų planas gali padengti kai kurias ne tinklo išlaidas, tačiau ne tinklo paslaugų teikėjas nėra įpareigotas priimti jūsų draudiko mokėjimą kaip pilną mokėjimą; jie gali atsiųsti sąskaitą už likusią mokesčių dalį, net jei ji yra didesnė nei jūsų plano ne tinklo kopija arba išskaita.
Gauti paslaugas, kurioms netaikomos paslaugos, yra įprasta kosmetikos procedūroms, kurios nėra mediciniškai būtinos. Tokiu atveju būsite atsakingi už visą sąskaitą.
Kadangi sveikatos draudimą reguliuoja kiekviena valstybė, valstybės įstatymai gali turėti įtakos tai, ar sąskaitų išrašymas yra teisėtas ir kada. Kai kuriose valstijose galioja konkretūs įstatymai dėl atsiskaitymo už balansą, paprastai tais atvejais, kai pacientas neturėjo jokios pagrįstos alternatyvos, dėl kurios nebūtų gautas balansas.
Sandraugos fondas turi platų šaltinį, kuriame pateikiama išsami informacija apie valstybės įstatymus, susijusius su „staigaus“ sąskaitų už balansą išrašymu, kuris įvyksta ekstremaliose situacijose arba kai pacientas netyčia pamato tinklo neveikiantį paslaugų teikėją tinklo viduje.
Kaip veikia atsiskaitymas balansu
Kai jums suteikiama pagalba iš gydytojo, ligoninės ar kito sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo, kuris nėra jūsų draudiko teikėjų tinklo dalis (arba, jei turite „Medicare“, iš paslaugų teikėjo, kuris pasirinko „Medicare“, kuris yra retas, bet taikomas kai kuriais atvejais), tas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas gali imti mokestį už viską, ką jis nori.
Kadangi jūsų draudimo bendrovė nesudarė jokių tarifų su tuo paslaugų teikėju, jo ar jos nesaisto sutartis su jūsų sveikatos planu.
Medicare ribojantis mokestis
Jei turite „Medicare“ ir jūsų gydytojas yra nedalyvaujantis paslaugų teikėjas, tačiau visiškai neatsisakėte „Medicare“, už jūsų gaunamą paslaugą galite būti apmokestinti iki 15% daugiau nei leidžiama „Medicare“ suma (kai kurios valstybės nustato apatinę ribą).
Ši 15% viršutinė riba yra vadinama ribojančiu mokesčiu, o kai kuriais atvejais tai yra apribojimas atsiskaitymui už likutį. Jei jūsų gydytojas visiškai atsisakė „Medicare“, jie apskritai negali atsiskaityti su „Medicare“ ir jūs būsite atsakingas už visas savo vizito išlaidas.
Jei jūsų sveikatos draudimo bendrovė sutinka mokėti už jūsų ne tinklo priežiūrą, sveikatos planas nesumoka procento faktiškai sąskaitos. Užuot mokėjęs procentą to, ką sako turėjo būti atsiskaityta, kitaip žinomas kaip protinga ir įprasta suma.
Kaip galite spėti, pagrįsta ir įprasta suma paprastai yra mažesnė už sumą, už kurią iš tikrųjų esate apmokestinta. Likutinė sąskaita gaunama iš skirtumo tarp to, ką jūsų draudikas sako pagrįstai ir įprasta, ir to, ką gydytojas ar ligoninė iš tikrųjų ima.
Pavyzdys
Pažvelkime į hospitalizavimo pavyzdį, kai 20% garantuojama hospitalizacija tinkle ir 40% - hospitalizacija už tinklo ribų.
Pagal šį scenarijų darysime prielaidą, kad asmuo jau įvykdė savo 1000 USD atskaitymą tinkle ir 2 000 USD už tinklą atskaitymą anksčiau metais (taigi pavyzdyje nagrinėjamas tik bendras draudimas).
Mes taip pat darysime prielaidą, kad sveikatos plane numatyta didžiausia 6000 USD kišenė slaugai tinkle, tačiau nėra ribojama ne kišenės priežiūros už tinklą išlaidų riba:
| Tinklo ligoninė | Ne tinklo ligoninė | |
| Aprėptis | 20% garantija su didžiausiu 6000 USD kišeniu, įskaitant 1 000 USD atskaitą, kuri jau buvo įvykdyta anksčiau metais | 40% garantija be maksimalaus kišenės, tačiau jau įvykdytas atskaitymas) su balanso sąskaita |
| Ligoninės mokesčiai | $60,000 | $60,000 |
| Draudikas derasi dėl diskontuotos normos | $40,000 | Nuolaidos nėra, nes ši ligoninė yra už tinklo ribų |
| Draudiko pagrįsta ir įprasta norma | $45,000 | |
| Draudikas moka | 35 000 USD (80% sutartos normos, kol pacientas pasieks maksimalią savo kišenę, tada draudikas moka 100%) | 27 000 USD (60% pagrįsto ir įprasto 45 000 USD tarifo) |
| Jūs mokate | 5000 USD (20% sutartos normos, kol pasieksite didžiausią 6000 USD kišenę. Tai pagrįsta anksčiau sumokėtu 1000 USD išskaitymu, pridėjus 5000 USD iš šios hospitalizacijos) | 18 000 USD (40% iš 45 000 USD) |
| Sąskaitoje nurodyta suma | $0 | 15 000 USD (ligoninės pradinė sąskaita, atėmus draudimo ir draudimo įmokas) |
| Kai sumokėsite visą, jūs sumokėjote | 5000 USD (jūsų didžiausias kišenės dydis buvo įvykdytas. Turėkite omenyje, kad metų pradžioje jau sumokėjote 1 000 USD už išskaitą) | 33 000 USD (jūsų garantija ir likęs likutis.) |
Kada atsiskaitymas už balansą įvyksta?
Jungtinėse Amerikos Valstijose sąskaitos už likutį paprastai įvyksta, kai jūs kreipiatės į gydytoją ar ligoninę, kuri nėra jūsų sveikatos draudimo bendrovės teikėjų tinklo dalis, arba nepriimate „Medicare“ mokėjimo kaip visiško mokėjimo.
Jei turite „Medicare“ ir jūsų gydytojas visiškai atsisakė „Medicare“, esate pats atsakingas už visos sąskaitos apmokėjimą.
Bet jei jūsų gydytojas nepasirinko, bet tiesiog nepriima paskyrimo su „Medicare“ (ty nepriima sumos, kurią „Medicare“ moka kaip pilną mokėjimą), sąskaitos likutis gali būti apmokėtas iki 15% daugiau nei leistinas „Medicare“ mokestis, be jūsų įprasto atskaitymo ir (arba) garantinio užmokesčio.
Netikėtas balanso atsiskaitymas
Gauti slaugą iš tinklo teikėjo gali netikėtai, net kai bandote likti tinkle. Taip gali atsitikti, kai ne tinklo paslaugų teikėjai dirba tinklo patalpose.
Pavyzdžiui, jūs einate į tinklo ligoninę, tačiau radiologas, kuris skaito jūsų rentgeno nuotraukas, nėra tinkle. Ligoninės sąskaita atspindi tinklo tarifą ir nėra apmokestinama balanso sąskaita, tačiau radiologas, nes neturėdamas sutarties su jūsų draudiku, gali jus apmokestinti, ką tik nori, ir gali laisvai apmokėti sąskaitą.
Panašios situacijos kyla:
- Anesteziologai
- Patologai (laboratorijos gydytojai)
- Neonatologai (naujagimių gydytojai)
- Intensivistai (gydytojai, kurie specializuojasi ICU pacientų srityje)
- Hospitalistai (gydytojai, kurie specializuojasi hospitalizuotų pacientų srityje)
- Radiologai (gydytojai, kurie aiškina rentgeno spindulius ir skenuoja)
- ER gydytojai
- Greitosios medicinos pagalbos paslaugos, nukreipiančios jus į ligoninę, ypač oro greitosios pagalbos tarnybos, kur bauginančiai įprasta atsiskaityti už balansą
- Patvarūs medicininės įrangos tiekėjai (įmonės, teikiančios ramentus, petnešas, vežimėlius ir kt., Kurių žmonėms reikia po medicininės procedūros)
Tai gali atsitikti ir už paslaugas, gautas iš kito asmens pasirinkto paslaugų teikėjo, pavyzdžiui, kai jūsų gydytojo kabinete atliekama papo tepinėlis ar atliekama biopsija, arba kraujo paima jūsų namų sveikatos slaugytoja. Jei jūsų gydytojas ar slaugytoja siunčia mėginį į laboratoriją, kuri nėra tinkle, ši laboratorija gali subalansuoti sąskaitą.
Šios „netikėtos“ sąskaitų išrašymo situacijos ypač kenkia pacientams, kurie dažnai mano, kad tol, kol jie pasirinks tinklo medicinos įstaigą, visa jų priežiūra bus taikoma pagal jų sveikatos plano sąlygas.
Norėdami išspręsti šią situaciją, kelios valstybės priėmė vartotojų apsaugos taisykles, kurios riboja netikėtą sąskaitų išrašymą. Svarbu pažymėti, kad valstybės taisyklės paprastai taikomos tik valstybės reguliuojamiems sveikatos planams. Savarankiškai apsidraudusius planus, kuriuos naudoja dauguma stambių darbdavių, reglamentuoja federaliniai įstatymai, pagal ERISA.
Pavyzdžiui:
- Arizona priėmė Senato įstatymą Nr. 1441 2017 m. Tai užtruko 2019 m. ir leidžia pacientams, kurie gauna netikėtą sąskaitą už sąskaitą (iš ne tinklo teikėjo, kuris paslaugas teikė tinklo viduje), siekiančią 1000 USD ar daugiau, kreiptis į arbitražą. Arbitražo procesas išsprendžia medicinos paslaugų teikėjo ir draudimo bendrovės klausimą ir taip atleidžia pacientą nuo atsakomybės už likutinę sąskaitą.
- Niujorkas nuo 2015 m. apsaugojo pacientus nuo netikėtos sąskaitos už sąskaitas.
- Kalifornija įteikė AB72 2016 m. jis taikomas planams, išduotiems ar atnaujintiems 2017 m. liepos 1 d. arba vėliau, ir neleidžia pacientams mokėti už tinklą mokamų mokesčių už tinklą.
- Floridoje Įstatymas apsaugo pacientus nuo netikėtos sąskaitos išrašymo esant ekstremalioms situacijoms ir tais atvejais, kai pacientas kreipiasi pagalbos į tinklo tinklą, o tada be kito pasirinkimo gydo įstaigos išorinis paslaugų teikėjas. .
- Montana priėmė keletą sąskaitų, skirtų pacientams apsaugoti nuo sąskaitų iš balanso iš oro greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikėjų.
- Tenesis įstatymai reikalauja, kad medicinos įstaigos raštu ir prieš gydymą pacientams atskleistų pacientus, jei kuris nors iš įstaigoje esančių medicinos paslaugų teikėjų neturi paciento draudimo tinklo. Draudikai, dirbantys ne tinkle, dirbantys įstaigoje, kuri yra sujungta su paciento draudimu, negali atsiskaityti už pacientą, nebent jie taip pat raštu atskleidė pacientui, kad trūksta jų paslaugų draudimo tinkle.
- Kolorade, Teksase, Nevadoje ir Vašingtone 2019 m. priėmė įstatymus, skirtus pacientams apsaugoti nuo netikėtos sąskaitos (kai kuriais atvejais tai buvo galiojančių įstatymų patobulinimai).
Atsiskaitymas už balansą paprastai nenaudojamas tinklo tiekėjams ar paslaugų teikėjams, kurie priima „Medicare“ paskyrimą. Taip yra todėl, kad jei jie balansuoja jums sąskaitą, jie pažeidžia savo sutarties su jūsų draudiku ar „Medicare“ sąlygas. Jie gali netekti sutarties, gresia baudos, patirti griežtas baudas ir kai kuriais atvejais netgi patraukti baudžiamojon atsakomybėn.
Išimtis atsiranda, kai naudojatės tinklo teikėju, tačiau gaunate paslaugą, kuri nėra apdrausta jūsų sveikatos draudimu. Kadangi draudikas nesidera už paslaugų, kurių neapima, tarifus, jūsų neapsaugo ta draudiko sutarta nuolaida. Teikėjas gali apmokestinti viską, ko jis nori, o jūs esate atsakingas už visą sąskaitą.
Jei gausite netikėtą balanso sąskaitą
Likučio sąskaitos gavimas yra įtemptas potyris, ypač jei to nesitikėjote. Jūs jau sumokėjote savo išskaitą ir garantiją, tada gausite papildomą sąskaitą - ką darysite toliau?
Pirmiausia norėsite išsiaiškinti, ar likutinė sąskaita yra teisėta, ar ne. Jei medicinos paslaugų teikėjas yra tinkle su jūsų draudimo bendrove arba turite „Medicare“ ar „Medicaid“ ir jūsų paslaugų teikėjas sutinka su ta aprėptimi, gali būti, kad balanso sąskaita buvo klaida (arba, retais atvejais, tiesioginis sukčiavimas).
Jei manote, kad balanso sąskaita buvo klaida, susisiekite su medicinos paslaugų teikėjo atsiskaitymo įstaiga ir užduokite klausimus. Įrašykite, ką jie jums sako, kad prireikus galėtumėte kreiptis į savo valstybės draudimo departamentą.
Jei medicinos paslaugų teikėjo biuras paaiškina, kad sąskaitos likutis nebuvo klaida ir kad jūs iš tikrųjų esate skolingas pinigų, apsvarstykite situaciją - ar padarėte klaidą ir pasirinkote gydytoją, kuris nėra tinkle? Ar jūs nuėjote į tinklo tinklą ir netikėtai baigėte rūpintis paslaugų teikėju, kuris nėra jūsų draudiko tinkle?
Jei nuėjote į tinklo tinklą, bet netyčia gavote slaugą iš ten dirbančio ne tinklo paslaugų teikėjo, susisiekite su savo valstybės draudimo departamentu, kad sužinotumėte, ar jūsų valstybėje nėra tokių vartotojų apsaugos būdų tokioms situacijoms.
Jūsų valstija gali turėti taisykles, kurios reikalauja, kad įstaiga ir (arba) paslaugų teikėjas prieš jums gydant būtų pranešę apie galimus ne tinklo mokesčius.
Jei ne, galbūt negalėsite išvengti balanso sąskaitos, tačiau vis tiek galėsite ją sumažinti. Panašiai, jei nusprendėte kreiptis į ne tinklo paslaugų teikėją, nėra jokio fakto, kad turėsite sumokėti likutinę sąskaitą, bet galbūt galėsite mokėti mažiau nei esate sąskaitos.
Derėkitės su Medicinos tarnyba
Jei gavote teisėtą sąskaitą apie balansą, galite paprašyti medicinos įstaigos, kad ji jums atsipalaiduotų. Jie gali būti pasirengę sutikti su mokėjimo planu ir nesiųsti sąskaitos į kolekcijas tol, kol mokate toliau.
Arba jie gali būti pasirengę sumažinti bendrą sąskaitą, jei sutinkate iš anksto sumokėti tam tikrą sumą. Būkite pagarbūs ir mandagūs, tačiau paaiškinkite, kad sąskaita jus užklupo netikėtai, ir jei tai sukelia didelių finansinių sunkumų, paaiškinkite ir tai.
Gydytojo kabinetas mieliau gautų bent dalį sąskaitos sumos, o ne lauktų, kol sąskaita bus išsiųsta į kolekcijas, taigi kuo anksčiau prie jų susisieksite, tuo geriau.
Derėkitės su savo draudimo bendrove
Taip pat galite derėtis su savo draudiku. Jei jūsų draudikas jau sumokėjo ne tinklo tarifą už pagrįstą ir įprastą mokestį, jums bus sunku pateikti oficialų apeliaciją, nes draudikasiš tikrųjų neneigė jūsų teiginio. Jis sumokėjo jūsų pretenziją, bet ne tinkle.
Užuot paprašę persvarstymo. Jūs norite, kad jūsų draudimo bendrovė dar kartą apsvarstyti sprendimą, ar tai turėtų būti teikiama kaip priežiūra už tinklo ribųir vietoj to aprėpti kaip tinklo priežiūrą. Jums pasiseks daugiau, jei turėsite svarių medicininių ar logistinių priežasčių pasirinkti tinklo teikėją.
Jei manote, kad jūsų draudimo bendrovė elgėsi nesąžiningai, laikykitės savo sveikatos plano vidaus skundų sprendimo proceso.
Informacijos apie draudiko skundų sprendimo procesą galite gauti išmokų vadove arba savo žmogiškųjų išteklių skyriuje. Jei tai neišsprendžia problemos, galite kreiptis į savo valstybės draudimo departamentą. Šiame žemėlapyje galite rasti savo Draudimo departamento kontaktinę informaciją.
Jei jūsų sveikatos planas yra finansuojamas iš savęs, ty jūsų darbdavys yra tas asmuo, kuris iš tikrųjų moka medicinines sąskaitas, net jei draudimo bendrovė gali administruoti planą, jūsų sveikatos planas nepriklausys jūsų valstybės draudimo departamento jurisdikcijai.
Savarankiškai finansuojamus planus reglamentuoja Darbo išmokų darbuotojams paslaugų administravimo departamentas. Gaukite daugiau informacijos iš EBSA pagalbos vartotojams tinklalapyje arba paskambinę EBSA išmokų patarėjui 1-866-444-3272.
Jei žinote, kad jums bus teisėtai išrašyta likutinė sąskaita
Jei iš anksto žinote, kad naudositės ne tinklo paslaugų teikėju arba teikėju, kuris nepriima „Medicare“ priskyrimo, turite keletą galimybių. Tačiau nė vienas iš jų nėra lengvas ir dėl jų reikia derėtis.
Paprašykite paslaugų teikėjo mokesčių sąmatos. Tada paklauskite savo draudiko, koks, jų nuomone, yra pagrįstas ir įprastas šios paslaugos mokestis. Gauti atsakymą į tai gali būti sunku, tačiau būkite atkaklus.
Įvertinę, kiek mokės jūsų paslaugų teikėjas ir ką mokės jūsų draudimo bendrovė, žinosite, kaip toli vienas nuo kito yra skaičiai ir kokia yra jūsų finansinė rizika. Turėdami šią informaciją galite sumažinti spragą. Tai padaryti galima tik dviem būdais: priversti savo paslaugų teikėją mokėti mažiau arba priversti savo draudiką mokėti daugiau.
Paklauskite paslaugų teikėjo, ar jis priims pagrįstą ir įprastą jūsų draudimo bendrovės įmoką kaip mokėjimą. Jei taip, gaukite susitarimą raštu, įskaitant nuostatą dėl balanso nebuvimo.
Jei jūsų paslaugų teikėjas nepriims pagrįsto ir įprasto įkainio kaip visiško mokėjimo, pradėkite dirbti su savo draudiku. Paprašykite savo draudiko padidinti sumą, kurią jie vadina pagrįsta ir įprasta šiuo konkrečiu atveju.
Pateikite įtikinamą argumentą, nurodydami, kodėl jūsų atvejis yra sudėtingesnis, sunkiau ar daug laiko reikalaujantis nei vidutinis atvejis, kuriuo draudikas grindžia pagrįstą ir įprastą mokestį.
Vienkartinė sutartis
Kita galimybė yra paprašyti savo draudiko derėtis dėlvienkartinė sutartis su savo tinklo teikėju dėl šios konkrečios paslaugos.
Vienkartinė sutartis greičiausiai bus patvirtinta, jei paslaugų teikėjas siūlo specializuotas paslaugas, kurių nėra vietoje prieinamų tinklo teikėjų, arba jei teikėjas gali pateikti draudikui ieškinį, kad jų teikiamos paslaugos ilgainiui draudimo bendrovei bus pigesnė.
Kartais jie gali susitarti dėl vieno atvejo sutarties, kurią jūsų draudikas paprastai moka savo tinklo teikėjams. Kartais jie susitars dėl vieno atvejo sutarties su diskonto norma, kurią jūsų gydytojas priima iš draudimo bendrovių, su kuriomis jau yra tinkle.
Arba kartais jie gali susitarti dėl vieno atvejo sutarties, nustatančios procentą nuo teikėjo apmokestintų mokesčių. Nepaisant susitarimo, įsitikinkite, kad jame yra nuostata dėl balanso nebuvimo.
Paprašykite tinkle esančio bendro draudimo normos
Jei visos šios parinktys nepavyksta, galite paprašyti savo draudiko padengti šią prieigą ne tinkle, naudodamiesi savo tinkle esančio draudimo įkainiu. Nors tai netrukdys atsiskaityti už balansą, bent jau jūsų draudikas mokės didesnę procentinę sąskaitos dalį, nes jūsų garantija už priežiūrą tinkle yra mažesnė nei už priežiūrą ne tinkle.
Jei naudojatės šia galimybe, turėkite įtikinamą argumentą, kodėl draudikas turėtų tai laikyti tinkle. Pavyzdžiui, nėra vietinių tinklo chirurgų, turinčių patirties jūsų konkrečioje chirurginėje procedūroje, arba tinkle esančių chirurgų komplikacijų dažnis yra žymiai didesnis nei jūsų ne tinkle esančio chirurgo.
Prevencija
Stenkitės išvengti atsiskaitymo už likutį likdami tinkle ir įsitikindami, kad jūsų draudimo bendrovė teikia jums teikiamas paslaugas. Jei jums atliekami rentgeno, MRT, kompiuterinės tomografijos ar PET tyrimai, įsitikinkite, kad abu vaizdavimo įrenginiaiir radiologas kas skaitys jūsų nuskaitymą, yra tinkle.
Jei planuojate operuotis, paklauskite, ar anesteziologai yra tinkle. Jei jums bus atliekama kelio operacija, paklauskite, ar tiekėjas, teikiantis ramentus ir kelio įtvarus, yra jūsų draudimo tinkle.