Turinys
Kai peržengi terminą leistina suma dėl jūsų sveikatos draudimo išmokų paaiškinimo, tai gali sukelti painiavos. Tai yra visa suma, kurią jūsų sveikatos draudimo bendrovė mano, kad jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui turėtų būti mokama už jo suteiktą priežiūrą. Leidžiama suma tvarkoma kitaip, jei naudojatės tinklo teikėju, nei tuo atveju, jei naudojate ne tinklo paslaugų teikėją.Leidžiama suma prižiūrint tinkle
Jei naudojote paslaugų teikėją, kuris yra tinkle su savo sveikatos planu, leistina suma yra su jūsų valdomos sveikatos priežiūros planu iš anksto suderinta kaina už tą paslaugą. Paprastai tinklo paslaugų teikėjas atsiskaito daugiau nei leistina suma, tačiau jam sumokama tik leistina suma. Jums nereikia kompensuoti skirtumo tarp leistinos sumos ir faktinės sąskaitos, kai naudojatės tinklo teikėju; jūsų paslaugų teikėjas turi tiesiog nurašyti bet kurią sąskaitos sumos dalį, viršijančią leistiną sumą. Tai yra viena iš vartotojų apsaugos, atsirandančių naudojant tinklo paslaugų teikėją.
Tačiau tai nereiškia, kad nieko nemokėsite. Jūs mokate dalį visos leistinos sumos kaip grąžinamą sumą, bendro draudimo įmoką arba išskaitą. Jūsų sveikatos draudikas moka likusią leistiną sumą.
Bet kokia sąskaita, viršijanti leistiną sumą, yra neleistina. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas už tai negaus atlyginimo. Jei jūsų EOB yra stulpelis, skirtas suma neleidžiama, tai reiškia nuolaidą, kurią sveikatos draudimo bendrovė derėjosi su jūsų paslaugų teikėju.
Norėdami paaiškinti pavyzdžiu, galbūt jūsų gydytojo standartinis mokestis už apsilankymą biure yra 150 USD. Bet ji ir jūsų draudimo vežėjas susitarė dėl sutartos 110 USD normos. Kai pamatysite ją apsilankyti biure, jos sąskaitoje bus nurodyta 150 USD, tačiau leistina suma bus tik 110 USD. Kiti 40 USD jai nebus mokama, nes ji viršija leistiną sumą. 110 USD leistinos sumos dalis, kurią turite sumokėti, priklausys nuo jūsų sveikatos plano sąlygų. Pavyzdžiui, jei turite 30 USD už apsilankymus biure, sumokėsite 30 USD, o jūsų draudimo planas - 80 USD. Bet jei turite labai išskaitytiną sveikatos planą, kuriame viskas įskaitoma į atskaitytiną sumą, o metams dar neįvykdėte atskaitymo, sumokėsite visus 110 USD.
Leidžiama suma prižiūrint ne tinkle
Jei naudojatės ne tinklo paslaugų teikėju, leidžiama suma yra kaina, kurią jūsų sveikatos draudimo bendrovė nusprendė kaip įprastas, įprastas ir pagrįstas mokestis už tą paslaugą. Ne tinklo paslaugų teikėjas gali atsiskaityti už bet kurią pasirinktą sumą ir neprivalo nurašyti jokios jos dalies. Jūsų sveikatos planas neturi sutarties su tinklo teikėju, todėl nuolaida nėra deramasi. Bet suma, kurią moka jūsų sveikatos planas, bus pagrįsta leistina suma, o ne sąskaita.
Turėdamas ne tinklo paslaugų teikėją, jūsų draudikas apskaičiuos jūsų garantiją pagal leistiną sumą, o ne už sąskaitą. Mokėsite bet kokią mokėtiną kopiją, garantiją už užstatą ar atsiskaitymą už tinklo ribų; jūsų sveikatos draudikas sumokės likusią leistiną sumą.
Tai, kaip ne tinklo paslaugų teikėjas tvarko sąskaitos dalį, viršijančią ir viršijančią leistiną sumą, gali skirtis. Kai kuriais atvejais, ypač jei derėtės iš anksto, paslaugų teikėjas atsisakys šio pertekliaus. Kitais atvejais paslaugų teikėjas jums išrašys sąskaitą už leidžiamos sumos ir pradinių mokesčių skirtumą. Tai vadinama atsiskaitymu už balansą ir tai gali jums daug kainuoti. Tam tikromis aplinkybėmis likutinė sąskaita pacientui kelia staigmeną, nes jie naudojosi tinklo ligonine ir nesuprato, kad vienas ar keli iš gydytojų (ar kitų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų), kurie teikė gydymą, iš tikrųjų nebuvo tinklo.
Kodėl sveikatos draudikai skiria leistiną sumą už tinklo priežiūrą? Tai jų finansinės rizikos apribojimo mechanizmas. Kadangi sveikatos planai negali kontroliuoti už tinklo ribų taikydami iš anksto sutartas nuolaidas, jie turi jas kontroliuoti, priskirdami sąskaitai viršutinę ribą.
Tarkime, jūsų sveikatos plane reikalaujama, kad už priežiūrą ne tinkle mokėtumėte 50 proc. Be išankstinių derybų sudarytos sutarties ne tinklo paslaugų teikėjas už paprastą apsilankymą biure galėtų sumokėti 100 000 USD. Jei jūsų sveikatos plane nebuvo nustatyta leistina suma, ji būtų įpareigota sumokėti 50 000 USD už apsilankymą biure, kuris paprastai gali kainuoti 250 USD. Jūsų sveikatos planas apsaugo save nuo šio scenarijaus, priskirdamas leistiną sumą ne tinklo paslaugoms.
Deja, apsisaugodama nuo nepagrįstų mokesčių, jums tenka našta, susijusi su tais nepagrįstais mokesčiais. Tai yra akivaizdus trūkumas teikiant priežiūrą ne tinkle ir todėl visada turėtumėte iš anksto derėtis dėl priežiūros už tinklą mokesčių.