Turinys
- Vienas planas, viena aktuarinė vertė, labai skirtingi rezultatai atskiriems nariams
- ACA ir aktuarinė vertė
- Aktuarinės vertės apskaičiavimas: Skaičiuojami tik tinkle esantys EHB
- Didelių grupių ir savidraudos planuose galioja skirtingos taisyklės
- Planai, turintys tą pačią aktuarinę vertę, paprastai turi skirtingus planus
Pati koncepcija yra pakankamai paprasta: sveikatos planas apmoka tam tikrą procentą sveikatos priežiūros išlaidų, o likusius sumoka plano nariai. Tačiau būtina suprasti, kad aktuarinė vertė nėra skaičiuojama pagal individualius asmenis, o apskaičiuojama pagal standartinę populiaciją. Pavyzdžiui, Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamento (HHS) apskaičiuota 2020 m. Aktuarinė vertė buvo pagrįsta standartiniais 48 mln. Individualių ir grupinių sveikatos draudimo planų dalyvių duomenimis. Kitaip tariant, jei tam tikrame plane yra 70% aktuarinės vertės, ji padengs 70% vidutinių sveikatos priežiūros išlaidų visoms standartinėms populiacijoms. Taip bus ne, tačiau mokėti 70 proc kiekvieno dalyvio išlaidos.
Vienas planas, viena aktuarinė vertė, labai skirtingi rezultatai atskiriems nariams
Pavyzdžiui, apsvarstykime du žmones, turinčius tą patį planą, kurio atskaitymas yra 2 500 USD ir didžiausias 5000 USD iš kišenės, kuris apima tik prevencines paslaugas prieš įvykdant išskaitą. Tarkime, kad pagal šį planą Bobas yra aprėpiamas ir vienintelė jo medicinos pagalba per metus yra kelionė į skubią kelių siūlių priežiūrą, kai jis nukerta ranką. Paprastumo sumetimais pasakysime, kad skubios pagalbos sąskaita buvo 1500 USD, kai bus pritaikyta sveikatos plano tinklo sutarta nuolaida. Tai yra mažiau nei jo išskaita, todėl Bobas turės sumokėti visus 1500 USD. Kitaip tariant, jis sumokėjo 100% savo sveikatos priežiūros išlaidų už metus, o draudikas - 0% (darant prielaidą, kad jis negavo jokios prevencinės priežiūros).
Dabar apsvarstykime Alaną, kuris aprėpia tą patį planą. Alanui diagnozuotas vėžys vasario mėnesį ir jis tą patį mėnesį pasiekia plano didžiausią 5 000 USD kišenę. Iki metų pabaigos Alano sveikatos draudimo planas sumokėjo 240 000 USD už jo priežiūrą, o Alanas sumokėjo 5 000 USD (didžiausia jo kišenė). Alano atveju jo draudimo polisas padengė 98% jo išlaidų, o Alanas - tik 2% išlaidų.
Atminkite, kad abu Alanas ir Bobas turi tą patį planą, o šiame pavyzdyje pasakysime, kad tai sidabrinis planas, o tai reiškia, kad jo aktuarinė vertė yra maždaug 70%. Žvelgiant iš šios perspektyvos, akivaizdu, kad individualiai kiekvienam besimokančiam asmeniui tenkančių išlaidų procentinė dalis, kuri padengiama sveikatos plane, labai skiriasi, nes tai priklauso nuo to, kiek sveikatos priežiūros reikia kiekvienam asmeniui per metus. Tačiau apskritai, atsižvelgiant į įprastą populiaciją, Bobo ir Alano planas padengs vidutiniškai apie 70% išlaidų.
ACA ir aktuarinė vertė
Pagal ACA taisykles ir įsigaliojusius 2014 m. Sausio mėn., Visi nauji individualių ir mažų grupių planai turi atitikti vieną iš keturių metalinių lygių, kurie skirstomi pagal aktuarinę vertę (atkreipkite dėmesį, kad katastrofiški planai, kurie netelpa į metalo lygį) kategorijos ir jų aktuarinė vertė yra mažesnė nei 60%, taip pat leidžiama atskiroje rinkoje, tačiau jas gali įsigyti tik jaunesni nei 30 metų žmonės arba tie, kuriems yra sunkumų atleidimas nuo ACA individualių įgaliojimų).
Metalo lygiai suprojektuoti kaip bronza, sidabras, auksas ir platina. Bronzos planų aktuarinė vertė yra apytiksliai 60%, sidabro planų 70%, aukso planų 80% ir platinos planų 90%. Kadangi draudikams sunku parengti tikslią aktuarinę vertę turinčius planus, ACA leidžia de minimis diapazonas. Iš pradžių buvo +/- 2, tačiau bėgant metams jis šiek tiek išsiplėtė.
2016 m. Gruodžio mėn. HHS parengė taisyklę, pagal kurią bronzos planams (aktuarinė vertė apytiksliai 60%) leidžiama taikyti de minimis diapazoną -2 / + 5, pradedant 2018 m. (Kitaip tariant, nuo 58% iki 65%).
Tada 2017 m. Balandžio mėn. HHS parengė rinkos stabilizavimo taisykles, kurios leido de minimis diapazoną išplėsti iki -4 / + 2 sidabro, aukso ir platinos planams, ir dar labiau išplėtė naują de minimis diapazoną bronzos planams iki -4 / + 5 .
Pagal naujas taisykles, kurios įsigaliojo 2018 m. Ir toliau taikomos individualiems ir mažų grupių planams:
- Bronzos planuose aktuarinės vertės gali būti nuo 56% iki 65%.
- Sidabrinių planų aktuarinės vertės gali būti nuo 66% iki 72%.
- Aukso planų aktuarinės vertės gali būti nuo 76% iki 82%.
- Platinos planuose aktuarinės vertės gali būti nuo 86% iki 92%.
Aktuarinės vertės apskaičiavimas: Skaičiuojami tik tinkle esantys EHB
Federalinė vyriausybė sukūrė aktuarinės vertės skaičiuoklę, kuri kasmet atnaujinama, kurią draudikai naudoja nustatydami kitų metų siūlomų planų aktuarinę vertę.
Apskaičiuojamos tik tos paslaugos, kurios laikomos pagrindine nauda sveikatai (EHB). Draudikai gali padengti papildomas paslaugas, tačiau tai neįskaičiuojama į aktuarinę plano vertę.
Be to, aktuarinės vertės skaičiavimai taikomi tik tinklo aprėpčiai, todėl plano numatoma ne tinklo aprėptis, jei tokia yra, nėra plano aktuarinės vertės nustatymo dalis.
Didelių grupių ir savidraudos planuose galioja skirtingos taisyklės
ACA aktuarinės vertės metalo lygio reikalavimai taikomi individualiems ir mažų grupių planams. Tačiau didelių grupių planuose (daugumoje valstijų tai reiškia daugiau nei 50 darbuotojų, tačiau keturiose valstijose tai reiškia daugiau nei 100 darbuotojų) ir savarankiškai apdraustuose planuose galioja skirtingos taisyklės.
Didelių grupių ir savarankiškai apsidraudusių planų atveju reikalaujama, kad plane būtų nurodyta minimali vertė, kuri apibrėžiama kaip padengianti mažiausiai 60% standartinės populiacijos gyventojų išlaidų (jei darbdavys, turintis daugiau nei 50 darbuotojų, siūlo planą, kuriame nėra minimalią vertę, jiems gresia finansinė bauda pagal darbdavio įgaliojimą). Yra minimalios vertės skaičiuoklė, panaši į aktuarinės vertės skaičiuoklę, naudojamą individualiems ir mažų grupių planams, tačiau skaičiuotuvai turi keletą pagrindinių skirtumų.
Didelių grupių ir savidraudos planai neprivalo atitikti metalo lygio kategorijų, taikomų individualių ir mažų grupių rinkoje, todėl didelių grupių ir savidraudos rinkoje gali būti daugiau skirtumų. Šie planai turi padengti mažiausiai 60% vidutinių standartinės populiacijos išlaidų, tačiau jie gali padengti bet kokį procentą išlaidų, viršijančių šį lygį, neprivalant formuoti jų naudos, kad atitiktų siaurai apibrėžtus intervalus.
Planai, turintys tą pačią aktuarinę vertę, paprastai turi skirtingus planus
Aktuarinės vertės skaičiuoklė leidžia draudikams sudaryti unikalius planus, kurie visi patenka į tą patį aktuarinės vertės diapazoną. Štai kodėl galite pažvelgti į 10 skirtingų sidabro planų ir pamatyti 10 labai skirtingų planų dizainų, turėdami platų atskaitymų, kopijų ir garantijų dydį.
Kalifornijos sveikatos draudimo biržoje reikalaujama, kad visi planai individualioms ir mažoms grupėms būtų standartizuoti, o tai reiškia, kad tam tikrame metalo lygyje visi turimi planai yra praktiškai identiški, atsižvelgiant į naudą iš vieno plano į kitą, nors visi jie turi skirtingus tiekėjų tinklus. . Yra keletas kitų valstybių, kurioms reikalingi kai kurie standartizuoti planai, tačiau taip pat leidžiama nestandartizuoti planai.
Tačiau plano standartizavimas nėra tas pats, kas aktuarinė vertė. Jei valstybei ar biržai planus reikia standartizuoti, visi galimi planai turės tokią pat tikslią naudą, neatsižvelgiant į tai, kokia metrika naudojama standartizavimui (atskaitymai, kopijos, garantija už garantijas, didžiausia ne kišenėje ir pan.). Tai prieštarauja aktuarinės vertės reikalavimams, kurie leidžia žymiai skirtis plano planui ir naudai, net planams, turintiems tą pačią aktuarinę vertę.
Planai gali skirtis tuo pačiu metalo lygiu, net jei planai turi tą pačią aktuarinę vertę (t. Y. Dviejų planų su skirtingais išmokų planais aktuarinė vertė gali būti lygiai 80%). Bet de minimis diapazonas, leidžiamas kiekviename metalo lygyje, ir diapazono išplėtimas nuo 2018 m. Dar labiau padidina leistiną vieno metalo lygio svyravimą. 56% aktuarinės vertės planas yra bronzinis, taip pat toks yra ir 65% aktuarinės vertės planas. Akivaizdu, kad šie du planai turės labai skirtingą naudos dizainą, tačiau jie abu laikomi bronzos planais.