Turinys
Sveikatos draudimo atsisakymas įvyksta, kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė atsisako už kažką mokėti.Dar vadinamas žalos atlyginimo atsisakymu, jūsų draudikas gali atsisakyti mokėti už gydymą, tyrimą ar procedūrą po to, kai tai atlikote arba kol jūs prašote išankstinio leidimo, kol dar negavote sveikatos priežiūros paslaugos.
Kodėl sveikatos draudikai išduoda atsisakymus
Pažodžiui yra šimtai priežasčių, dėl kurių sveikatos planas gali paneigti mokėjimą už sveikatos priežiūros paslaugą. Kai kurios priežastys yra paprastos ir palyginti lengvai pašalinamos, o kai kurias - sunkiau išspręsti.
Dažniausios sveikatos draudimo atsisakymo priežastys:
Popieriaus dokumentų klaidos ar sumaišymai
Pavyzdžiui, jūsų gydytojo biuras pateikė paraišką dėl John Q. Public, tačiau jūsų draudikas įtraukė jus į John O. Public.
Klausimai apie medicininę būtinybę
Draudikas mano, kad prašoma paslauga mediciniškai nėra būtina. Yra dvi galimos to priežastys:
- Jums tikrai nereikia prašomos paslaugos.
- Jums reikalinga paslauga, bet jūs tuo neįtikinote savo sveikatos draudiko. Galbūt jums ir jūsų gydytojui reikia pateikti daugiau informacijos apie tai, kodėl jums reikalinga prašoma paslauga.
Sąnaudų kontrolė
Draudikas nori, kad pirmiausia išbandytumėte kitokį, paprastai pigesnį variantą. Tokiu atveju daug kartų prašoma paslauga bus patvirtinta, jei pirmiausia išbandysite pigesnį variantą ir jis neveikia (dažnas to pavyzdys yra receptinių vaistų pakopinė terapija).
Paslauga tiesiog neįtraukta į jūsų planą
Prašoma paslauga nėra taikoma išmoka. Tai būdinga tokiems dalykams kaip kosmetinė chirurgija ar gydymas, kurio nepatvirtino FDA. Tai taip pat įprasta, jei įsigijote planą, kurio nereglamentuoja Įperkamos priežiūros įstatymo taisyklės (pvz., Trumpalaikis sveikatos planas arba fiksuoto atlygio planas) ir todėl neprivalote aprėpti paslaugų, kurių kitu atveju galite tikėtis sveikatos planuojate apimti tokius dalykus kaip receptiniai vaistai, psichinės sveikatos priežiūra, motinystės priežiūra ir kt.
Teikėjo tinklo problemos
Atsižvelgiant į tai, kaip struktūrizuojama jūsų sveikatos plano valdoma priežiūros sistema, galite aprėpti tik gydytojų teikiamas paslaugas ir įstaigas, kurios yra jūsų plano teikėjų tinklo dalis. Jei norite gauti išankstinį leidimą paslaugai, kurią turi atlikti ne tinklo paslaugų teikėjas, draudikas gali atsisakyti suteikti leidimą, tačiau noriai jį apsvarstys, jei pasirinksite kitą sveikatos priežiūros paslaugų teikėją.
Arba galite bandyti įtikinti draudimo bendrovę, kad jūsų pasirinktas paslaugų teikėjas yra vienintelis paslaugų teikėjas, galintis teikti šią paslaugą. Tokiu atveju jie gali padaryti išimtį ir suteikti aprėptį (atminkite, kad paslaugų teikėjas gali sumokėti jums sąskaitą už skirtumą tarp to, ką moka jūsų draudikas ir koks yra paslaugų teikėjo mokestis, nes šis teikėjas nėra pasirašęs tinklo sutarties su jūsų draudiku) .
Trūksta detalių
Galbūt nebuvo pakankamai informacijos, pateiktos kartu su pretenzija ar išankstinio leidimo prašymu. Pvz., Jūs paprašėte pėdos MRT, tačiau gydytojo kabinetas neatsiuntė jokios informacijos apie tai, kas negerai su koja.
Nesilaikėte savo sveikatos plano taisyklių
Tarkime, kad pagal jūsų sveikatos planą reikia gauti išankstinę leidimą atlikti tam tikrą neatidėliotiną tyrimą. Testą atlikote negavę išankstinio draudiko leidimo. Jūsų draudikas turi teisę atmesti mokėjimą už tą testą, net jei jums to tikrai reikia, nes nesilaikėte sveikatos plano taisyklių.
Esant bet kokiai nepaprastajai situacijai, geriausia yra susisiekti su savo draudiku prieš planuojant medicininę procedūrą, kad įsitikintumėte, jog laikotės paslaugų teikėjų tinklų, išankstinio leidimo, pakopinės terapijos ir kt.
Ką daryti neigiant
Nesvarbu, ar jūsų sveikatos plane atmetama paraiška dėl jau gautos paslaugos, ar atmetama išankstinio leidimo užklausa, atsisakymas yra varginantis dalykas. Bet neigimas nereiškia, kad nesate leidžiama turėti tą konkrečią sveikatos priežiūros paslaugą. Atvirkščiai, tai reiškia, kad jūsų draudikas nemokės už paslaugą, arba kad jums reikia apskųsti sprendimą ir galbūt jį padengti, jei jūsų apeliacija bus sėkminga.
Jei esate pasirengęs mokėti už gydymą iš savo kišenės, tikriausiai galėsite nedelsdami naudotis sveikatos priežiūros paslauga.
Jei negalite sau leisti mokėti iš savo kišenės arba norėtumėte ne, galbūt norėsite pasidomėti atsisakymo priežastimi, kad sužinotumėte, ar galite jį panaikinti. Šis procesas vadinamas atsisakymo apskundimu ir gali būti atliekamas kartu su išankstiniu leidimo atsisakymu arba pretenzijos po tarnybos atsisakymu.
Visuose sveikatos planuose nustatytas atsisakymų apskundimo procesas, kurį kodifikavo Įperkamos priežiūros įstatymas. Apeliacijų procesas bus aprašytas informacijoje, kurią gausite, kai jums bus pranešta, kad jūsų paraiška ar išankstinio leidimo prašymas buvo atmesti. . Atidžiai stebėkite sveikatos plano apeliacijų procesą. Gerai registruokite kiekvieną savo žengtą žingsnį, kada jį atlikote ir su kuo kalbėjotės, jei darote reikalus telefonu.
Jei negalite išspręsti problemos dirbdami savo sveikatos plane pagal savo sveikatos planą, galite paprašyti išorinio paneigimo peržiūros. Tai reiškia, kad vyriausybės agentūra ar kita neutrali trečioji šalis peržiūrės jūsų pretenzijos atmetimą.