Turinys
UB-04 vienoda atsiskaitymo forma yra standartinė ieškinio forma, kurią bet kuris institucinis paslaugų teikėjas gali naudoti atsiskaitydamas už medicininius ir psichinės sveikatos teiginius. Jis atspausdintas raudonu rašalu ant balto standartinio popieriaus. Nors ją sukūrė Medicare ir Medicaid centrai (CMS), forma tapo standartine forma, kurią naudoja visi draudimo vežėjai.Nacionalinis vienodas atsiskaitymų komitetas ir Amerikos ligoninių asociacija sukuria ir modifikuoja oficialaus UB-04 elektroninių duomenų rinkinio specifikacijas. Jie išleidžia „UB-04“ vadovą.
Kas gali išrašyti pretenzijas naudodamas UB-04?
Bet kuris institucinis paslaugų teikėjas gali naudoti UB-04 sąskaitoms už medicinines pretenzijas išrašyti. Tai įtraukia:
- Bendrijos psichikos sveikatos centrai
- Išsamios ambulatorinės reabilitacijos įstaigos
- Kritinio priėjimo ligoninės
- Galutinės inkstų ligos stadijos
- Federacinės kvalifikacijos sveikatos centrai
- Histosuderinamumo laboratorijos
- Namų sveikatos agentūros
- Hospices
- Ligoninės
- Indijos sveikatos paslaugų įstaigos
- Organų įsigijimo organizacijos
- Ambulatorinės kineziterapijos paslaugos
- Ergoterapijos paslaugos
- Kalbos patologijos paslaugos
- Religinės nemedicininės sveikatos priežiūros įstaigos
- Kaimo sveikatos klinikos
- Kvalifikuotos slaugos įstaigos
UB-04 paruošimo patarimai
Norėdami tiksliai ir visiškai užpildyti formą, būtinai atlikite šiuos veiksmus:
- Pasitarkite su kiekvienu draudimo mokėtoju, kad nustatytumėte, kokių duomenų reikia.
- Įsitikinkite, kad visi duomenys teisingai ir tiksliai įvesti teisinguose laukuose.
- Įveskite draudimo informaciją, įskaitant paciento vardą, tiksliai tokį, koks jis yra draudimo kortelėje.
- Jei reikia, naudokite teisingus diagnozės kodus (TLK-10) ir procedūrų kodus (CPT / HCPCS) naudodami modifikatorius.
- Aptarnavimo įrenginio vietos lauke naudokite tik fizinį adresą.
- Įtraukite nacionalinio teikėjo identifikatoriaus (NPI) informaciją, kur nurodyta.
Išsamesnes instrukcijas galite rasti www.cms.gov arba www.nubc.org.
UB-04 laukai
UB-04 yra 81 laukas arba linija. Jie vadinami formos lokatoriais arba „FL“. Kiekvienas formos ieškiklis turi unikalų tikslą:
- 1 formos lokatorius: Atsiskaitymo teikėjo pavadinimas, gatvės adresas, miestas, valstija, pašto kodas, telefonas, faksas ir šalies kodas
- 2 formos lokatorius: Atsiskaitymo teikėjo mokėjimo vardas, adresas, miestas, valstija, pašto kodas ir ID, jei jis skiriasi nuo 1 lauko
- Formos lokatorius 3: Paciento kontrolės numeris ir jūsų įstaigos medicinos įrašo numeris
- 4 formos lokatorius: Sąskaitos tipas (TOB). Tai yra keturių skaitmenų kodas, prasidedantis nuliu, pagal Nacionalinio vienodo atsiskaitymo komiteto gaires.
- Formos lokatorius 5: Federalinis jūsų įstaigos mokesčių numeris
- Formos lokatorius 6: Pareiškime nurodytos paslaugos pareiškimas nuo ir per datas MMDDYY (mėnuo, data, metai) formatu.
- Formos lokatorius 7: Nenaudojama
- Formos lokatorius 8: Paciento vardas paskutiniu, pirmuoju, MI formatu
- 9 formos lokatorius: Paciento gatvės adresas, miestas, valstija, pašto kodas ir šalies kodas
- Formos lokatorius 10: Paciento gimimo data MMDDCCYY (mėnuo, diena, amžius, metai) formatu
- Formos lokatorius 11: Paciento lytis (M, F arba U)
- Formos lokatorius 12: Priėmimo data MMDDCCYY formatu
- Formos lokatorius 13: Priėmimo valanda naudojant dviženklį kodą nuo 00 iki 24 iki 23 iki 23.
- Formos lokatorius 14: Apsilankymo tipas: 1 skubios pagalbos atveju, 2 skubios pagalbos, 3 pasirenkamojo, 4 naujagimio, 5 traumos, 9 informacijos nėra.
- Formos lokatorius 15: Kilmės vieta (priėmimo šaltinis)
- Formos lokatorius 16: Išleidimo valanda tokiu pačiu formatu kaip 13 eilutė.
- Formos lokatorius 17: Iškrovimo būsena, naudojant dviejų skaitmenų kodus iš NUBC vadovo.
- Formos lokatorius 18–28: Būklės kodai, naudojant dviejų skaitmenų kodus iš NUBC vadovo iki 11 atvejų.
- Formos lokatorius 29: Avarijos būsena (jei taikoma) naudojant dviženklį valstybės kodą
- Formos lokatorius 30: Nenaudojama
- Formos lokatorius 31-34: Įvykių kodai ir datos, naudojant NUBC vadovą
- Formos lokatorius 35-36: Įvykio trukmės kodai ir datos MMDDYY formatu
- Formos lokatorius 37: Nenaudojama
- Formos lokatorius 38: Atsakingos šalies pavadinimas ir adresas
- Formos lokatorius 39–41: NUBC vadovo vertės kodai ir sumos ypatingomis aplinkybėmis
- Formos lokatorius 42: Pajamų kodai iš NUBC vadovo
- Formos lokatorius 43: Pajamų kodo aprašymas, tyrimo prietaiso atleidimo (IDE) numeris arba „Medicaid“ vaistų nuolaida NDC (nacionalinis vaistų kodas)
- Formos lokatorius 44: HCPCS (sveikatos priežiūros bendrosios procedūros kodavimo sistema), apgyvendinimo įkainiai, HIPPS (būsimo sveikatos draudimo sistemos) tarifų kodai
- Formos lokatorius 45: Aptarnavimo datos
- Formos lokatorius 46: Aptarnavimo padaliniai
- Formos lokatorius 47: Visi mokesčiai
- Formos lokatorius 48: Neapmokami mokesčiai
- Formos lokatorius 49: Puslapio_ ir sukūrimo data
- Formos lokatorius 50: Mokėtojo identifikavimas: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 51: Sveikatos plano ID: a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- 52 formos lokatorius: Informacijos išleidimas a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 53: Išmokų skyrimas a) pagrindinėms, b) antrinėms ir c) tretinėms
- Formos lokatorius 54: Išankstiniai mokėjimai a) pirminiai, b) antriniai ir c) tretiniai
- Formos lokatorius 55Numatoma mokėtina suma: a) pirminė, b) antrinė ir c) tretinė
- Formos lokatorius 56: Atsiskaitymo teikėjo nacionalinis teikėjo identifikatorius (NPI)
- Formos lokatorius 57: Kitas teikėjo ID: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 58: Apdraustojo vardas ir pavardė a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 59: Paciento santykiai: a) pirminiai, b) antriniai ir c) tretiniai
- Formos lokatorius 60: Apdraustojo unikalus ID: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 61: Draudimo grupės pavadinimas a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 62: Draudimo grupės numeris a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 63: Gydymo leidimo kodas a) pirminis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 64: Dokumento kontrolės numeris taip pat vadinamas vidaus kontrolės numeriu: a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 65: Apdraustojo darbdavio vardas (a) pagrindinis, b) antrinis ir c) tretinis
- Formos lokatorius 66: Diagnostikos kodai (TLK)
- Formos lokatorius 67: Pagrindinis diagnozės kodas, kita diagnozė ir pateikiama priėmimo (POA) rodikliuose
- Formos lokatorius 68:Nenaudojama
- Formos lokatorius 69: Diagnozės kodų priėmimas
- Formos lokatorius 70: Paciento apsilankymo kodų priežastis
- Formos lokatorius 71: Būsimųjų mokėjimų sistemos (PGS) kodas
- Formos lokatorius 72: Išorinės traumos priežasties kodas ir POA indikatorius
- Formos lokatorius 73: Nenaudojama
- Formos lokatorius 74: Kitas procedūros kodas ir data
- Formos lokatorius 75: Nenaudojama
- Formos lokatorius 76: Dalyvaujančio paslaugų teikėjo NPI, asmens tapatybės dokumentai, kvalifikaciniai vardai ir pavardė bei vardas
- Formos lokatorius 77: Operuojantis gydytojas NPI, asmens tapatybės dokumentai, kvalifikacijos ženklai, pavardė ir vardas
- Formos lokatorius 78: Kito teikėjo NPI, asmens tapatybės duomenys, kvalifikaciniai duomenys ir pavardė bei vardas
- Formos lokatorius 79: Kito teikėjo NPI, asmens tapatybės duomenys, kvalifikaciniai duomenys ir pavardė bei vardas
- Formos lokatorius 80: Pastabos
- Formos lokatorius 81: Taksonomijos kodas ir kvalifikatorius
- Dalintis
- Apversti
- El