Turinys
- Ką reiškia DRG?
- Išsiaiškinti, kiek ligoninė moka už tam tikrą DRG
- Kaip veikia ligoninės bazinis mokėjimo tarifas
- Ar ligoninės uždirba ar praranda pinigus?
Ką reiškia DRG?
DRG reiškia su diagnoze susijusią grupę. „Medicare“ DRG sistema vadinama „Medicare“ su sunkumo diagnoze susijusia grupe arba MS-DRG, kuri naudojama nustatant mokėjimus ligoninėse pagal stacionarių būsimųjų mokėjimų sistemą (IPPS). Tai sistema, naudojama įvairioms stacionarinių ligoninių buvimo diagnozėms klasifikuoti į grupes ir pogrupius, kad „Medicare“ galėtų tiksliai apmokėti ligoninės sąskaitą.
DRG idėja yra užtikrinti, kad Medicare kompensacijos tinkamai atspindėtų "pagrindinis vaidmuo, kurį lemia ligoninės atvejai [ty pacientų, kuriuos gydo ligoninės, tipas ir jų medicininių problemų sunkumas] vaidina nustatydamas jos išlaidas„ir ligoninei reikalingų išteklių pacientams gydyti skaičius.
Nuo 2020 m. Vasario 6 d. Diagnozės, naudojamos nustatant DRG, yra pagrįstos TLK-10 kodais.
DRG istoriškai buvo naudojami stacionarinei priežiūrai, tačiau XXI amžiaus išgydymo įstatymas, priimtas 2016 m. Pabaigoje, reikalavo, kad Medicare ir Medicaid paslaugų centrai sukurtų keletą DRG, taikomų ambulatorinėms operacijoms. Reikalaujama, kad jie būtų kuo panašesni į DRG, kurie būtų taikomi tai pačiai operacijai, atliekamai stacionare.
Medicare ir privatūs draudikai taip pat bando naujas mokėjimo sistemas, kurios yra panašios į dabartinę DRG sistemą, tačiau turi keletą esminių skirtumų, įskaitant požiūrį, kuris sujungia stacionarines ir ambulatorines paslaugas į vieną mokėjimo paketą. Apskritai, idėja yra tai, kad susieti mokėjimai yra efektyvesni ir jų rezultatai pacientams yra geresni nei mokėjimai už paslaugą (paslaugų teikėjui mokama pagal kiekvieną atliktą paslaugą).
Išsiaiškinti, kiek ligoninė moka už tam tikrą DRG
Norėdami išsiaiškinti, kiek ligoninė gauna atlyginimą už tam tikrą hospitalizavimą, pirmiausia turite žinoti, koks DRG buvo paskirtas šiai hospitalizacijai. Be to, turite žinoti pagrindinę ligoninės įmokos normą, kuri taip pat apibūdinama kaip „mokėjimo norma kiekvienam atvejui“. Paskambinkite į ligoninės atsiskaitymo, apskaitos ar atvejų valdymo skyrių ir paklauskite, koks yra „Medicare“ bazinis mokėjimo tarifas.
Kiekvienam DRG priskiriamas santykinis svoris, atsižvelgiant į vidutinį išteklių, reikalingų tam DRG priskirtam pacientui prižiūrėti, kiekį. Galite sužinoti santykinį konkretaus DRG svorį atsisiųsdami diagramą, kurią pateikia Medicare ir Medicaid paslaugų centrai, vadovaudamiesi šiomis instrukcijomis:
- Eikite į TVS svetainę.
- Slinkite žemyn iki „Lentelių“ Nr. 3.
- Atsisiųskite 5 lentelę (paskutinė taisyklė ir pranešimas apie taisymą; tai yra 2020 finansiniai metai).
- Atidarykite failą, kuriame informacija rodoma kaip „Excel“ skaičiuoklė (failas, kurio pabaiga yra „.xlsx“).
- Stulpelyje, pažymėtame „svoriai“, rodomas kiekvieno DRG santykinis svoris.
Vidutinis santykinis svoris yra 1,0. DRG, kurių santykinis svoris yra mažesnis nei 1,0, gydyti reikia mažiau išteklių ir gydyti juos paprastai yra pigiau. DRG, kurių santykinis svoris yra didesnis nei 1,0, gydymui paprastai reikia daugiau išteklių ir gydymas yra brangesnis. Kuo didesnis santykinis svoris, tuo daugiau išteklių reikia pacientui gydyti tuo DRG. Štai kodėl labai rimtos medicininės situacijos, tokios kaip organų transplantacijos, turi didžiausią DRG svorį.
Norėdami sužinoti, kiek pinigų jūsų ligoninė sumokėjo už hospitalizavimą, turite padauginti savo DRG santykinį svorį iš savo ligoninės bazinės įmokos normos.
Štai pavyzdys su ligonine, kurios bazinė mokėjimo norma yra 6000 USD, kai jūsų DRG santykinis svoris yra 1,3:
6 000 USD X 1,3 = 7 800 USD. Jūsų ligoninė sumokėjo 7800 USD už jūsų hospitalizavimą.
Kaip veikia ligoninės bazinis mokėjimo tarifas
Bazinio mokėjimo norma skirstoma į darbo ir ne darbo dalį. Darbo jėgos dalis kiekvienoje srityje koreguojama pagal darbo užmokesčio indeksą. Ne darbo dalis Aliaskoje ir Havajuose skiriasi atsižvelgiant į pragyvenimo išlaidų koregavimą.
Kadangi sveikatos priežiūros išteklių sąnaudos ir darbas skiriasi skirtingose šalyse ir net ligoninėse, „Medicare“ kiekvienai ligoninei, kuri priima „Medicare“, skiria skirtingą bazinio mokėjimo normą. Pavyzdžiui, Manhetene, Niujorke, esančioje ligoninėje tikriausiai yra didesnės darbo sąnaudos, didesnės išlaidos išlaikant įrenginį ir didesnės išteklių išlaidos nei ligoninėje Noksvilyje, Tenesio valstijoje. Manheteno ligoninėje bazinis mokėjimo tarifas greičiausiai yra didesnis nei Noksvilio ligoninėje.
Kiti dalykai, kuriuos „Medicare“ turi atsižvelgti į jūsų ligoninės mišraus tarifo nustatymą, yra tai, ar tai mokymo ligoninė su rezidentais ir praktikantais, ar ne kaimo vietovėje, ir ar ji rūpinasi neproporcinga skurstančių ir neapdraustų gyventojų dalimi. Kiekvienas iš šių dalykų turi tendenciją padidinti ligoninės bazinį apmokėjimo dydį.
Kiekvieną spalį „Medicare“ kiekvienai ligoninei priskiria naują bazinį mokėjimo tarifą. Tokiu būdu „Medicare“ gali pakoreguoti, kiek ji moka bet kurioje ligoninėje, remdamasi ne tik šalies, pvz., Infliacijos, bet ir regioninėmis tendencijomis. Pavyzdžiui, tobulėjant geografinei vietovei, toje vietoje esanti ligoninė gali prarasti kaimo vietovės pavadinimą.
Ar ligoninės uždirba ar praranda pinigus?
Įdiegus MS-DRG sistemą 2008 m., Medicare nustatė, kad ligoninių mokėjimų tarifai padidėjo 5,4 proc. Dėl patobulinto kodavimo (ty ne dėl to, kad tai susiję su pacientų medicininių problemų sunkumu). ). Taigi, atsižvelgdama į tai, „Medicare“ sumažino bazinių išmokų tarifus. Bet ligoninių grupės tvirtina, kad dėl pagerėjusio kodavimo padidėjimas iš tikrųjų siekė tik 3,5 proc. Ir kad jų bazinės normos buvo per daug sumažintos, todėl nuo 2013 m. Iki 2028 m. Prarastos pajamos siekė 41,3 mlrd. USD.
Kaimo vietovių ligoninės vis sunkiau kovoja, o ligoninės uždarymas kaimo vietovėse pastaraisiais metais tampa vis dažnesnis. Taip pat yra požymių, kad kai kurios vietovės net ir gerai įsitvirtinusiose, daug žmonių parduodančiose ligoninėse praranda pinigus, tačiau tai iš dalies per daug brangių technologijų, pakartotų keliose ligoninėse toje pačioje geografinėje vietoje, ir ligoninių išlaidos įrenginių ir infrastruktūros plėtrai.
Tačiau didžiausios ne pelno siekiančios ligoninės uždirbo 21 milijardą dolerių investicinių pajamų ir, be abejo, finansiškai nekovoja. Iššūkis yra tai, kaip užtikrinti, kad kai kurios ligoninės neveiktų raudonai pagal tas pačias mokėjimo sistemas, kurios kitas ligonines patenka į pelningą sritį. Vis dėlto tai yra sudėtinga užduotis, apimanti ne tik DRG pagrįstas mokėjimo sistemas, ir žadama, kad tai bus iššūkis artimiausioje ateityje.