Turinys
Sveikatos draudimo paslaugų teikėjų tinklas - tai sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų grupė, sudariusi sutartis su sveikatos draudimo vežėju (per HMO, EPO ar PPO), kad teiktų priežiūrą su nuolaida ir visą kainą sutiktų su nuolaida.Sveikatos plano tinkle yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai, tokie kaip pirminės sveikatos priežiūros gydytojai, specializuoti gydytojai, laboratorijos, rentgeno įstaigos, namų sveikatos priežiūros įmonės, ligoninės, medicinos įrangos tiekėjai, infuzijos centrai, chiropraktikai, podiatrai ir tos pačios dienos chirurgijos centrai.
Sveikatos draudimo bendrovės nori, kad jūs naudojatės paslaugų teikėjais jų tinkle dėl dviejų pagrindinių priežasčių:
- Šie paslaugų teikėjai atitiko sveikatos plano kokybės standartus.
- Jie sutiko sutikti su sutarta nuolaida už savo paslaugas, prekiaudami pacientų kiekiu, kurį gaus būdami plano tinklo dalimi.
Kodėl svarbu jūsų sveikatos plano tinklas
Kai mokėsite savo paslaugas iš tinklo teikėjo, mokėsite mažesnes kopijas ir garantijas, lyginant su tuo, kai jūs rūpinatės ne tinklo paslaugų teikėju, o jūsų maksimalios ne savo kišenės išlaidos bus apribotos. Žemesnio lygio.
Tiesą sakant, daugelis HMO net nemokės už prieigą, kurią gaunate iš tinklo teikėjo, išskyrus lengvinančias aplinkybes. Dar mažiau ribojantys PPO paprastai taiko 20 arba 30% tinklų teikėjų ir 50 arba 60% ne tinklo paslaugų teikėjų ir paprastai turi didesnius atskaitymus ir kišenėje maksimalias garantijas, kai išeinate už tinklo ribų. Kai kuriais atvejais jie visiškai neriboja savo kišenės išlaidų, jei matote ne tinklo teikėją (ACA reikalauja sveikatos planų, kad būtų apribotos ne kišenės išlaidos, kad būtų teikiama esminė nauda sveikatai, bet tik nėra jokių apribojimų, kiek gali kainuoti ne kišenė, jei išeinate už tinklo ribų).
Tinklo paslaugų teikėjas atsiskaito už jūsų sveikatos planą tiesiogiai, rinkdamas iš jūsų tik tą kopiją arba išskaitytiną sumą paslaugų teikimo metu (už bendrą draudimą, kuris yra visos sumos procentas, o ne fiksuota norma, tokia kaip kopija ir atskaitymas - tai paprastai geriau paprašyti, kad paslaugų teikėjas pirmiausia išrašytų sąskaitą už draudimą, o tada jūsų sąskaita bus nustatyta remiantis procentais nuo sutarto tarifo, kurį vežėjas turi su teikėju).
Tačiau ne tinklo paslaugų teikėjas gali jums nepateikti draudimo išmokos. Tiesą sakant, daugelis reikalauja, kad sumokėtumėte visą sąskaitą patys, o tada pateikite pretenziją savo draudimo bendrovei, kad draudimo bendrovė galėtų jums grąžinti. Tai yra daug pinigų iš anksto iš jūsų, ir jei kyla problemų dėl ieškinio, jūs praradote pinigus.
Tinklo teikėjui neleidžiama atsiskaityti už sąskaitą. Jie turi sutikti su sutartimi nustatytu tarifu, įskaitant jūsų išskaitą, kopiją ir (arba) garantiją kaip visą mokėjimą, kitaip jie pažeis jų sutartį su jūsų sveikatos draudimo bendrove.
Bet kadangi ne tinklo paslaugų teikėjai neturi jokios sutarties su jūsų draudimo bendrove, šios taisyklės jiems netaikomos.Kai kuriose valstybėse ne tinklo paslaugų teikėjas gali imti mokestį, kad ir ką pasirinktų, nesvarbu, ką jūsų sveikatos draudimo bendrovė sako esant pagrįstą ir įprastą mokestį už tą paslaugą. Kadangi jūsų draudimo bendrovė mokės tik protingo ir įprasto mokesčio procentą (darant prielaidą, kad jūsų planas apima ne tinklo priežiūrą - daugelis jų nemoka), visą likusią sąskaitą būsite pakabintas su ne tinklo teikėjas. Taigi tinkle teikėjas paprastai yra geriausias pasirinkimas.
Teikėjo tinklo pokyčiai pagal ACA
Įperkamos priežiūros įstatymas reikalauja, kad sveikatos priežiūros planai apimtų ne tinklo skubios pagalbos paslaugas tuo pačiu išlaidų pasidalijimu, kurį jie naudotųsi, jei teikėjas būtų prisijungęs prie tinklo.
Tačiau nėra reikalavimo, kad už tinklo ribų esanti greitosios medicinos pagalbos tarnyba priimtų jūsų sveikatos plano mokėjimą tinklo lygiu kaip visą mokėjimą. Tai reiškia, kad ligoninei vis tiek leidžiama atsiskaityti už gautą skubios pagalbos dalį, kuri nebuvo sumokėta už jūsų sveikatos plano mokėjimą tinklo lygiu (galite pamatyti, kaip tai gali atsitikti, jei manote, kad dėl sveikatos planų deramasi žemiau) mokesčiai už jų tinklo ligonines ir už tinklo ribų esanti ligoninė negali laikyti tų mažesnių mokesčių tinkamais).
Individualioje rinkoje (sveikatos draudimas, kurį perkate sau, o ne įsigijote iš darbdavio ar vyriausybės programos, tokios kaip „Medicare“ ar „Medicaid“), paslaugų teikėjų tinklai per pastaruosius kelerius metus susiaurėjo. Tam yra įvairių priežasčių, įskaitant:
- Sveikatos draudimo vežėjai daugiausia dėmesio skyrė paslaugų teikėjams, kurie siūlo geriausią vertę.
- Mažesni tinklai suteikia vežėjams didesnę derybinę galią kainų atžvilgiu.
- Plataus tinklo PPO planai paprastai pritraukia sergančius pacientus, todėl žalos atlyginimo išlaidos yra didesnės.
- HMO, kuriems taikomi vartų sargų reikalavimai, padeda draudikams sumažinti išlaidas, o ne PPO, kur pacientai gali pasirinkti kreiptis tiesiai į didesnių išlaidų specialistą.
Draudimo vežėjai atskiroje rinkoje nebegali pasinaudoti medicininėmis garantijomis, norėdami paneigti draudimą žmonėms, turintiems anksčiau būkles. Jų aprėptis turi būti gana vienoda ir plati dėl ACA esminių reikalavimų sveikatai. Vežėjai taip pat yra riboti, kalbant apie priemokų procentus, kuriuos jie gali išleisti administracinėms išlaidoms.
Visa tai jiems paliko mažiau galimybių konkuruoti dėl kainos. Vienas iš būdų, kurį jie vis dar turi, yra perėjimas nuo brangesnių plačiojo tinklo PPO planų prie siaurų tinklo HMO. Tai buvo tendencija daugelyje valstybių per pastaruosius kelerius metus, o kai kurios valstybės nebeturi jokių pagrindinių vežėjų, siūlančių PPO planus individualioje rinkoje. Sveikiems besimokantiems žmonėms tai paprastai nėra problema, nes jie nėra linkę turėti išsamaus esamų paslaugų teikėjų, kuriuos jie nori toliau naudoti, sąrašo. Tačiau, nepaisant didesnių įmokų, plataus tinklo PPO paprastai kreipiasi į sergančius asmenis, nes jie leidžia naudotis įvairesniais specialistais ir medicinos įstaigomis. Kadangi sveikatos planai nebegali diskriminuoti sergančių asmenų, atsisakydami jiems aprėpties, daugelis vežėjų nusprendė apriboti savo tinklus.
Kai kuriose valstybėse yra prieinami pakopiniai tinklai, o pacientams, kurie naudojasi teikėjais pageidaujamoje operatoriaus pakopoje, pasidalijama mažesnėmis sąnaudomis.
Visa tai reiškia, kad kaip niekad svarbu peržiūrėti išsamią informaciją apie savo sveikatos plano tinklą, pageidautina, prieš jums reikia naudoti savo aprėptį. Įsitikinkite, kad suprantate, ar jūsų planas apims ne tinklo priežiūrą (daugelis to nedaro), ir jei taip, kiek tai jums kainuos. Prieš apsilankydami pas specialistą įsitikinkite, kad žinote, ar pagal jūsų planą reikia gauti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą ir kokioms paslaugoms reikalingas išankstinis leidimas. Kuo daugiau žinosite apie savo plano tinklą, tuo mažiau bus streso, kai galų gale turėsite naudoti savo aprėptį reikšmingam medicininiam reikalavimui.