Turinys
- Atidžiai perskaitykite savo politiką, kad nustatytumėte, ar ieškinys buvo teisėtai atmestas
- Kreipkitės pagalbos į savo draudimo agentą arba personalo skyrių
- Tiesiogiai susisiekite su draudimo bendrove
- Jūsų teisė apskųsti ieškinio atmetimą yra ginama
- Jūsų valstybinis draudimo departamentas gali jums padėti
- Įsitikinkite, kad ieškinys buvo tinkamai užkoduotas ir pateiktas
- Supraskite savo reikalavimus, keliamus ne savo kišenėje
- Jei visa kita nepavyksta, susisiekite su žiniasklaida arba advokatu
Atidžiai perskaitykite savo politiką, kad nustatytumėte, ar ieškinys buvo teisėtai atmestas
Gali būti, kad jūsų sveikatos draudimo bendrovė aiškino jūsų poliso sąlygą kitaip, nei jūs ją suprantate. Gerbkite savo sąžiningumo jausmą ir tai, ko tikitės, kad politika apims. Jei nutarimas neskamba teisingai, yra didelė tikimybė, kad taip nėra. Mažiausiai, jei pretenzija atmetama, turėtumėte susisiekti su draudimo bendrove ir paprašyti išsamaus atsisakymo paaiškinimo.
Kreipkitės pagalbos į savo draudimo agentą arba personalo skyrių
Draudimo agentas, iš kurio įsigijote savo draudimą, arba jūsų sveikatos išmokų vadybininkas (HR skyriuje) privalo užtikrinti, kad draudimas apsaugotų jūsų interesus. Kreipkitės į juos, jei norite užginčyti bet kokį sveikatos priežiūros prašymo atsisakymą. Priklausomai nuo situacijos, jie galės padėti jums suprasti pretenzijas ir apeliacijos procesą, suprasti savo išmokų paaiškinimą ir susisiekti su draudiku jūsų vardu.
Ir jei jūs galite kreiptis į savo gydytoją dėl jūsų ieškinio, turite didesnes galimybes sėkmingai užginčyti pretenziją dėl atsisakymo.
Tiesiogiai susisiekite su draudimo bendrove
Jei jūsų draudimo agentas ar personalo skyrius negali padėti išspręsti jūsų problemos per 30 dienų, patys paskambinkite į draudimo bendrovę. Būkite mandagus, bet atkaklus ir toliau kopkite korporacijos laiptais. Būtinai išsamiai įrašykite visus telefono skambučius, įskaitant visų, su kuriais kalbate, vardus ir pareigas, taip pat skambučio nuorodos numerį (kartais vadinamą bilieto numeriu), susietą su skambučiu. Po kiekvieno skambučio pateikite trumpą laišką, kuriame suprantate pokalbį, ir paprašykite rašytinio atsakymo per 30 dienų.
Pradėkite nuo asmens, kuris atmetė jūsų pretenziją, tada parašykite asmens vadovui. Įtraukite savo politikos numerį, visų susijusių formų kopijas, sąskaitas ir patvirtinamuosius dokumentus bei aiškų ir glaustą problemos aprašymą. Turėtumėte paprašyti, kad draudikas atsakytų raštu per tris savaites. Saugokite visos korespondencijos kopijas. Laiškus būtinai siųskite registruotu laišku ir saugokite kvitų kopijas. Paaiškinkite, kokį neigiamą poveikį daro jūsų pretenzijos atmetimas. Naudokitės mandagiu, neemocingu tonu ir venkite nemandagių ar kaltinančių pareiškimų.
Jūsų teisė apskųsti ieškinio atmetimą yra ginama
Kol jūsų sveikatos planas nėra senas, įperkamos priežiūros įstatymas (ACA) užtikrina jūsų teisę apskųsti prašymo atmetimą. Jūs turite teisę į vidinę apeliaciją, kurią vykdo jūsų draudimo bendrovė. Bet jei jie vis tiek atmeta jūsų reikalavimą, jūs taip pat turite teisę į nepriklausomą išorės apeliaciją. Šis apeliacinis procesas taikomas tiek atsisakymui teikti paslaugas prieš teikiant paslaugą, tiek po tarnybos, todėl jei bandote gauti išankstinį leidimą dėl dar negytos priežiūros ir jūsų draudikas atmeta jūsų prašymą, jūsų teisė kreiptis į apeliaciją yra saugoma.
Išorinės apžvalgos gali būti galinga priemonė. Pavyzdžiui, Kalifornijos valdomos sveikatos priežiūros departamentas, atliekantis nepriklausomas išorines peržiūras, panaikino nuo 60 iki 80% neigiamų pretenzijų, kurias jie peržiūrėjo 2016 m. Nėra jokios žalos prašant vidinio apeliacinio skundo, o paskui jį padidinus iki išorinis patrauklumas, ir tai gali labai pasitarnauti jūsų naudai.
Dar prieš įsigaliojant išplėstinėms ACA apeliacijos teisėms, Vyriausybės atskaitomybės tarnybos tyrimas parodė, kad didelė dalis skundžiamų pretenzijų galiausiai buvo nuspręsta draudėjui palankiai (analizė apėmė daugelį valstybių, o dėl apeliacijų buvo pakeisti draudikų sprendimai) 39–59% atvejų).
Jūsų valstybinis draudimo departamentas gali jums padėti
Kiekvienoje valstybėje yra draudimo komisaras, kuris yra atsakingas už draudimo produktų priežiūrą valstybėje. Savo valstybės draudimo komisarą ir draudimo departamentą galite rasti apsilankę Nacionalinės draudimo komisarų asociacijos svetainėje. Pagalba vartotojams draudimo klausimais yra didelė draudimo departamento darbo dalis, todėl nesidrovėkite kreiptis pagalbos.
Kai paaiškinsite savo padėtį pagalbos vartotojui atstovui, jis jums praneš, kokie turėtų būti jūsų tolesni veiksmai. Tačiau atminkite, kad valstybiniai draudimo departamentai nereglamentuoja savarankiškai apdraustų grupių sveikatos draudimo planų, nes juos reglamentuoja 1974 m. Darbuotojų pensijų pajamų draudimo įstatymas, kuris yra federalinis įstatymas. Taigi, jei turite draudimą pagal savarankiškai apsidraudęs darbdavio remiamas planas, jūsų valstybės draudimo skyrius galės nukreipti jus teisinga linkme, tačiau gali nesugebėti tiesiogiai dalyvauti jūsų vardu. Tačiau ACA nuostata dėl vidinių ir išorinių apeliacijų taikoma savarankiškai apdraustiems planams, jei tik jie nėra seneliai.
Įsitikinkite, kad ieškinys buvo tinkamai užkoduotas ir pateiktas
Daugeliu atvejų draudėjai nepateikia žalų savo draudikams. Vietoj to, gydytojai ir ligoninės pateikia pretenzijas savo pacientų vardu.Kol jūs esate savo draudimo plano tinkle, žalos padavimo procesą ir daugeliu atvejų išankstinio patvirtinimo procesą atliks jūsų gydytojas, sveikatos klinika ar ligoninė.
Tačiau kartais pasitaiko klaidų. Atsiskaitymo kodai gali būti neteisingi arba paraiškoje gali būti nenuoseklumų. Jei gausite išmokų paaiškinimą, nurodantį, kad pretenzija buvo atmesta, o sąskaitą turėtumėte apmokėti patys, prieš išrašydami čekių knygelę įsitikinkite, kad gerai supratote, kodėl. Skambinkite ir į draudimo bendrovę, ir į medicinos kabinetą - jei galite juos pakviesti į konferencinį pokalbį, tai dar geriau. Įsitikinkite, kad ieškinyje nėra klaidų ir kad jums yra nurodyta atsisakymo priežastis. Tuo metu ieškinio atsisakymas vis tiek gali būti klaidingas, ir jūs vis tiek turite teisę pateikti apeliaciją. Bet bent jau įsitikinote, kad pretenziją atmeta ne taip paprasta, kaip neteisingas atsiskaitymo kodas.
Jei pamatysite ne tinklo paslaugų teikėją, greičiausiai turėsite pateikti pretenziją patys. Gydytojas ar ligoninė gali priversti jus sumokėti iš anksto ir paprašyti kompensacijos iš savo draudimo bendrovės; suma, kurią galite tikėtis gauti, priklauso nuo jūsų aprėpties tipo, nuo to, ar jau įvykdėte atskaitymą už tinklo ribų, ir nuo konkrečios jūsų naudos informacijos. Įsitikinkite, kad suprantate savo plano reikalavimus, susijusius su ne tinklo reikalavimais, nes jie paprastai turi būti pateikti per nurodytą laiką (įprasti metai ar dveji). Jei nesate tikri, kaip elgtis pateikus pretenziją, paskambinkite savo draudikui ir paprašykite pagalbos. Ir jei jums baigsis ieškinio atmetimas, paskambinkite jiems ir paprašykite, kad paaiškintų jums priežastį, nes gali būti, kad tai gali būti tik klaida pateikiant ieškinį.
Jei jūsų gydymas buvo vykdomas už tinklo ribų, jūsų tinkamoms medicinos paslaugoms netaikomas tarifų tarifas. Apskritai, net jei jūsų sveikatos planas apima ne tinklo priežiūrą, jie norės sumokėti žymiai mažiau nei gydytojo sąskaitos, ir gydytojas neprivalo priimti visos draudiko sumos kaip mokėjimo (būtent čia atsiskaitymas už likutį). Bet jei jūsų draudimo bendrovė moka mažiau nei tikėjotės už suteiktą priežiūrą, patikrinkite, ar jūsų vietovėje yra įprastas ir įprastas šios paslaugos tarifas, ir žinokite, kad galite užginčyti savo draudiką, jei atrodo, kad tai įprasta ir įprasta suma. yra gerokai mažesnis už vidurkį.
Supraskite savo reikalavimus, keliamus ne savo kišenėje
Žmonės kartais mano, kad jų reikalavimas buvo atmestas, kai jiems iš tikrųjų tereikia padengti savo kišenės išlaidas, susijusias su jų padengimu. Svarbu perskaityti išmokų, kurias jums atsiuntė draudikas, paaiškinimą, nes jis paaiškins, kodėl jūsų prašoma sumokėti dalį ar visą žalą.
Pavyzdžiui, tarkime, kad turite planą su 5 000 USD išskaitymu ir šiais metais dar negavote jokios sveikatos priežiūros. Tada turite MRT (magnetinio rezonanso tomografiją), kurios sąskaita yra 2000 USD. Darant prielaidą, kad vaizdo centras yra jūsų sveikatos plano tinkle, jūsų draudikas greičiausiai turės tinklo derybų nuolaidą vaizdavimo centrui - tarkime, kad tai yra 1 300 USD. Tuomet draudikas jums ir vaizdo centrui praneš, kad jie nemoka jokios sąskaitos, nes dar neįvykdėte savo išskaitos. Visi 1 300 USD bus įskaityti į jūsų 5000 USD išskaitymą, o vaizdo centras atsiųs sąskaitą už 1 300 USD.
Bet tai nereiškia, kad jūsų ieškinys buvo atmestas. Tai vis tiek buvo „padengta“, tačiau padengtos paslaugos įskaitomos į jūsų išskaitą, kol sumokėsite visą savo išskaitą, o tada jas visiškai arba iš dalies padengsite savo draudimu. Tarkime, MRT parodė kelio pažeidimą, kurį reikia operuoti, ir jūsų draudikas sutinka, kad tai mediciniškai būtina. Jei operacija baigsis 30 000 USD, jūsų draudimas apmokės beveik visą sąskaitą, nes jums reikės sumokėti dar 3 700 USD, kol nebus įvykdyta jūsų išskaita. Po to jūs galite arba neturite garantijos, kad sumokėsite, kol nepasieksite savo kišenės maksimumo. Tačiau visos paslaugos, įskaitant MRT, vis dar laikomos aprėptomis paslaugomis, ir pretenzija nebuvo atmesta, nors jūs turėjote sumokėti visas (dėl tinklo suderintas) MRT išlaidas.
Jei visa kita nepavyksta, susisiekite su žiniasklaida arba advokatu
Jei esate tikras, kad jūsų pretenzija turėjo būti padengta ir ji vis dar atmetama, susisiekti su žiniasklaida kartais pavyksta. Pastaraisiais metais buvo atvejų, kai ieškiniai buvo atmesti, kai žurnalistai įsitraukė.
Taip pat galite susisiekti su advokatu, nors advokato mokesčiai gali padaryti šias išlaidas neveiksmingas mažesnėms pretenzijoms.
Žodis iš „Wellwell“
Yra ir kitų šaltinių, kurie gali padėti jums gauti informacijos ir palaikyti sveikatos priežiūros paslaugas ir kompensacijas, kurių nusipelnėte. Norėdami gauti daugiau pagalbos, galite susisiekti su šiomis grupėmis.
Vartotojų koalicija dėl kokybiškos sveikatos priežiūros
1612 K g., 400 liuksas
Vašingtonas, DC 20006
Telefonas: 202-789-3606
Svetainė: http://www.consumers.org
Kokybiškos priežiūros vartotojai
1750 Ocean Park Ave., Liukso numeris. 200
Santa Monika, CA 90405
Telefonas: 310-392-0522
Svetainė: https://consumers4qualitycare.org/