Turinys
- CDC rekomendacijos dėl opioidų skyrimo lėtiniam skausmui
- Kada pradėti ar tęsti opioidų vartojimą esant lėtiniam skausmui
- Opioidų pasirinkimas, dozavimas, trukmė, tolesni veiksmai ir nutraukimas
- Opioidų vartojimo rizikos įvertinimas ir žalos sprendimas
- Ką gairės reiškia pacientams, sergantiems artritu
Antraštės buvo pakankamos sunerimti daugeliui lėtiniu skausmu sergančių pacientų, ypač tų, kurie priėjo prie išvados, kad vaistus, nuo kurių priklauso skausmo malšinimas ir gyvenimo kokybė, bus sunku, o gal net neįmanoma gauti. Mes apibendrinome toliau pateiktas rekomendacijas ir paprašėme komentuoti reumatologo Scott J. Zashin, MD, kad padėtų artrito pacientams suprasti, kaip gairės gali juos paveikti.
CDC rekomendacijos dėl opioidų skyrimo lėtiniam skausmui
Trumpai tariant, CDC teigė, kad pacientams, turintiems skausmą, turėtų būti taikomas gydymas, kuris teikia didžiausią naudą, palyginti su rizika. Ilgalaikio lėtinio skausmo pacientams CDC teigė: „Nors opioidai gali sumažinti skausmą trumpalaikio vartojimo metu, klinikinių įrodymų apžvalgoje nustatyta, kad nepakanka įrodymų, kad būtų galima nustatyti, ar skausmas palengvinamas ir ar funkcija ar gyvenimo kokybė gerėja vartojant ilgalaikį opioidą. Nors ilgalaikio opioidų vartojimo lėtiniam skausmui nauda skausmui malšinti, funkcijai ir gyvenimo kokybei yra neaiški, rizika, susijusi su ilgalaikiu opioidų vartojimu, yra aiškesnė ir reikšmingesnė. " Dabar gilinkimės giliau.
CDC sugrupavo 12 rekomendacijų į tris svarstytinas sritis.
Kada pradėti ar tęsti opioidų vartojimą esant lėtiniam skausmui
1. Lėtiniam skausmui pirmenybė teikiama nefarmakologinei ir neopioidinei farmakologinei terapijai. Gydytojai turėtų apsvarstyti galimybę gydyti opioidais tik tuo atveju, jei tikimasi, kad tiek skausmo, tiek funkcijos nauda bus didesnė už riziką pacientui. Jei vartojami opioidai, juos reikia atitinkamai derinti su nefarmakologiniu ir neopioidiniu farmakologiniu gydymu.
2. Prieš pradedant opioidų gydymą nuo lėtinio skausmo, gydytojai turėtų nustatyti gydymo tikslus su visais pacientais, įskaitant realius skausmo ir funkcijos tikslus, ir apsvarstyti, kaip gydymas opioidais bus nutrauktas, jei nauda nebus didesnė už riziką. Gydymas opioidais turėtų būti tęsiamas tik tuo atveju, jei kliniškai reikšmingai pagerėja skausmas ir funkcija, nusverianti riziką pacientų saugumui.
3. Prieš pradedant ir periodiškai gydant opioidais, gydytojai turėtų su pacientais aptarti žinomą opioidų terapijos riziką ir realią naudą, taip pat paciento ir gydytojo atsakomybę už gydymo valdymą.
Opioidų pasirinkimas, dozavimas, trukmė, tolesni veiksmai ir nutraukimas
4. Pradėdami opioidų gydymą nuo lėtinio skausmo, gydytojai turėtų paskirti greito atpalaidavimo opioidus, o ne pailginto atpalaidavimo / ilgai veikiančius (ER / LA) opioidus.
5. Pradėjus vartoti opioidus, gydytojai turėtų skirti mažiausią veiksmingą dozę. Skirdami bet kokias opioidų dozes, gydytojai turėtų būti atsargūs, turėtų atidžiai iš naujo įvertinti individualios naudos ir rizikos įrodymus, svarstydami galimybę didinti dozę iki ≥50 morfino miligramo ekvivalentų (MME) per parą ir vengti didinti dozę iki ≥90 MME per dieną arba atsargiai pagrįskite sprendimą dozę titruoti iki ≥90 MME per dieną.
6.Ilgalaikis opioidų vartojimas dažnai prasideda nuo ūmaus skausmo gydymo. Kai opioidai vartojami esant ūmiam skausmui, gydytojai turėtų skirti mažiausią veiksmingą greito atpalaidavimo opioidų dozę ir paskirti ne didesnį kiekį, nei reikia numatomai skausmo trukmei, kuri yra pakankamai stipri, kad prireiktų opioidų. Paprastai pakaks trijų ar mažiau dienų, tuo tarpu daugiau nei 7 dienos prireiks retai.
7. Gydytojai turėtų įvertinti pacientų naudą ir žalą (žalą, traumą ar nepageidaujamus reiškinius) per 1–4 savaites nuo opioidų gydymo pradžios, jei reikia lėtinio skausmo, arba prieš padidinant dozę. Gydytojai turėtų vertinti tolesnio gydymo pacientais naudą ir žalą kas 3 mėnesius, jei ne dažniau. Jei nauda nenusveria tolesnio gydymo opioidais žalos, gydytojai turėtų sutelkti dėmesį į kitus gydymo būdus ir dirbti su pacientais, kad sumažintų opioidų dozę arba sumažintų ir nutrauktų opioidų vartojimą.
Opioidų vartojimo rizikos įvertinimas ir žalos sprendimas
8. Prieš pradedant ir periodiškai tęsiant gydymą opioidais, gydytojai turėtų įvertinti su opioidais susijusios žalos rizikos veiksnius. Į gydymo planą gydytojai turėtų įtraukti rizikos mažinimo strategijas, įskaitant galimybę apsvarstyti galimybę pasiūlyti naloksoną, kai veiksniai, didinantys opioidų perdozavimo riziką, pvz., Perdozavimo istorija, narkotikų vartojimo sutrikimų istorija, didesnės opioidų dozės (≥50 MME per parą) arba kartu vartojami benzodiazepinai.
9. Gydytojai, remdamiesi valstybinės receptinių vaistų stebėjimo programos (PDMP) duomenimis, turėtų peržiūrėti paciento kontroliuojamų medžiagų receptų istoriją, kad nustatytų, ar pacientas gauna opioidų dozes, ar pavojingus derinius, dėl kurių jam kyla didelė perdozavimo rizika. Gydytojai turėtų peržiūrėti PDMP duomenis, pradėdami opioidų gydymą dėl lėtinio skausmo ir periodiškai gydydami opioidais nuo lėtinio skausmo, pradedant nuo kiekvieno recepto iki kas 3 mėnesius.
10. Skirdami opioidus nuo lėtinio skausmo, gydytojai, prieš pradėdami gydymą opioidais, turėtų atlikti šlapimo tyrimus ir bent kartą per metus apsvarstyti narkotikų šlapimo tyrimus, kad įvertintų paskirtus vaistus, taip pat kitus kontroliuojamus receptinius ir neteisėtus vaistus.
11. Gydytojai turėtų vengti skirti opioidinius skausmus malšinančius vaistus ir benzodiazepinus kartu, kai tik įmanoma.
12. Gydytojai turėtų pasiūlyti arba organizuoti įrodymais pagrįstą gydymą (paprastai gydymą vaistais buprenorfinu ar metadonu kartu su elgesio terapija) pacientams, kuriems yra opioidų vartojimo sutrikimas.
Ką gairės reiškia pacientams, sergantiems artritu
Panašu, kad CDC rekomendacijos dėl opioidų skyrimo sutelktos į tai, kada pradėti opioidų terapiją naujam pacientui, turinčiam skausmo simptomų. Ar prieš vartojant opioidus rekomenduojama išbandyti neopioidinį gydymą?
Gairėse rekomenduojama prieš skiriant opioidus nuo lėtinio skausmo išbandyti neopioidinį gydymą. Neopioidiniai skausmo gydymo būdai apima, bet tuo neapsiriboja, kognityvinę elgesio terapiją, gretutinių ligų (tokių kaip depresija ir miego apnėja) gydymą ir alternatyvius skausmą malšinančius gydymo būdus, įskaitant acetaminofeną, NVNU, triciklinius antidepresantus, SNRI (pvz., Cymbalta] duloksetinas) ir prieštraukuliniai vaistai (pvz., [Neurontin] gabapentinas). Opioidai yra tinkami pacientams, sergantiems artritu, kai reikia kontroliuoti skausmą, o standartinė tam tikro tipo artrito terapija ar alternatyvios skausmo kontrolės priemonės nėra naudingos arba yra kontraindikuotinos.
Gairėse pabrėžiamas opioidų terapijos naudos ir rizikos įvertinimas. Ar tai rodo, kad būtina individualiai įvertinti paciento naudą ir riziką?
Norint pradėti ir tęsti paciento skausmo gydymą opioidais, reikia individualiai įvertinti ir iš naujo įvertinti narkotikų poreikį ir paskirtų vaistų nuo skausmo kiekį. Vertinant reikėtų apžvelgti gydymo opioidais naudą ir galimus šalutinius gydymo poveikius. Gairės neriboja opioidų kiekio, kurį gali išrašyti gydytojas, tačiau pateikiamos šios lėtinio skausmo gydymo rekomendacijos, kurios būtų taikomos lėtiniu skausmu sergantiems artritu sergantiems pacientams. Dėl lėtinio skausmo:
- Naudokite mažiausią veiksmingą dozę.
- Atidžiai įvertinkite, ar nauda yra didesnė už riziką, ypač jei dozė yra lygi ar didesnė kaip 50 MME (morfino mg ekvivalentai) per dieną (pvz., 50 mg hidrokodono [Norco] per dieną).
- Venkite didinti dozę iki 90 MME per parą ar didesnę.
Be to, pacientai turi suprasti, kad gydytojai turės juos pamatyti kabinete per vieną mėnesį ar anksčiau, jei pradedami opioidai nuo lėtinio skausmo, ir mažiausiai kas 3 mėnesius visiems opioidus vartojantiems pacientams.
Šlapimo tyrimai, skirti patikrinti, ar nėra kitų kontroliuojamų medžiagų, gali būti skiriami prieš gydymą ir tolesnių vizitų metu, nes narkotinių medžiagų derinys su kitomis kontroliuojamomis medžiagomis (pvz., Benzodiazepinais) gali padidinti komplikacijų riziką, įskaitant, bet neapsiribojant, kvėpavimo problemas, kurios gali pasireikšti. būti pavojinga gyvybei.
Žodis iš „Wellwell“
CDC nurodė, kad gairėse pateikiamos rekomendacijos, pagrįstos geriausiais turimais įrodymais, kuriuos aiškino ir informavo ekspertų nuomonė. Klinikiniai moksliniai įrodymai, kuriais remiamasi rekomenduojant, yra prastos kokybės. Norint informuoti apie būsimų gairių plėtrą, reikia atlikti daugiau tyrimų, kad būtų užpildytos kritinių įrodymų spragos.
CDC teigimu, „Šių gairių pagrindą sudarančios įrodymų apžvalgos aiškiai parodo, kad dar reikia daug sužinoti apie ilgalaikio opioidų gydymo veiksmingumą, saugumą ir ekonominį efektyvumą. Kaip neseniai ekspertų grupė pabrėžė Nacionalinių sveikatos institutų remiamas seminaras apie opioidinių vaistų nuo skausmo vaidmenį gydant lėtinį skausmą, „nepakanka įrodymų kiekvienam klinikiniam sprendimui, kurį paslaugų teikėjas turi priimti dėl opioidų vartojimo esant lėtiniam skausmui“.
Kai atsiras naujų įrodymų, CDC planuoja peržiūrėti gaires, kad nustatytų, kada įrodymų spragos yra pakankamai pašalintos, kad būtų galima atnaujinti gaires. Kol šie tyrimai nebus atlikti, klinikinės praktikos gairės turės būti pagrįstos geriausiais turimais įrodymais ir ekspertų nuomone.
Šios konkrečios gairės yra skirtos „pagerinti gydytojų ir pacientų bendravimą apie opioidų terapijos riziką ir naudą sergant lėtiniu skausmu, pagerinti skausmo gydymo saugumą ir veiksmingumą bei sumažinti riziką, susijusią su ilgalaikiu gydymu opioidais, įskaitant opioidų vartojimo sutrikimą. , perdozavimas ir mirtis “, teigia CDC. CDC taip pat pareiškė, kad yra „įsipareigojusi įvertinti gaires, kad nustatytų rekomendacijų poveikį numatomiems ir nenumatytiems gydytojo (t. Y. Gydytojo) ir paciento rezultatams, ir prireikus ateityje atnaujinti rekomendacijas“.
Svarbiausia: gairės buvo parengtos siekiant pagerinti saugų gydymą opioidais ir nustatyti netinkamo vartojimo atvejus. Pašalinti opioidų terapiją tinkamoje pacientų populiacijoje nėra bendros pastangos.
Jei vartojate opioidus nuo lėtinio skausmo, pradėkite diskusiją su savo gydytoju apie naudą ir riziką kiekvienu konkrečiu atveju. Net jei anksčiau diskutavote šia tema, darykite tai dar kartą ir darykite tai periodiškai. Skausmas nėra statiškas darinys - jis stiprėja ir gali pagerėti. Bendravimas apie opioidus ir skausmą yra gydytojo ir paciento atsakomybė.