Turinys
- Kas yra EPO (išskirtinių paslaugų teikėjų organizacija)?
- Kaip veikia EPO sveikatos draudimas?
- Turite naudoti tinklo teikėjus
- Jums tikriausiai nereikia turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo
- Jums tikriausiai nereikia turėti siuntimo pas specialistą
- Jums reikės gauti išankstinę prieigą prie brangių paslaugų
- Jums nereikia pateikti pretenzijų
- EPO išlaidų pasidalijimo reikalavimai paprastai yra mažesni, nei jie būtų PPO
- Apatinė EPO sveikatos draudimo dalis
Ką daryti, jei jau turite EPO sveikatos draudimą? Supratimas, kaip veikia jūsų EPO, padės efektyviai naudoti savo sveikatos planą ir išvengti brangių klaidų.
Kas yra EPO (išskirtinių paslaugų teikėjų organizacija)?
EPO reiškia valdomo sveikatos draudimo rūšį išskirtinio teikėjo organizacija. EPO sveikatos draudimas gavo šį pavadinimą, nes jūs turite gauti savo sveikatos priežiūrą išimtinai nuo sveikatos priežiūros teikėjai EPO sutartis sudaro arba EPO nemokės už priežiūrą. Kaip ir kitų sveikatos planų atveju, kai reikalaujama, kad liktumėte jų paslaugų teikėjų tinkluose, EPO mokės už prieigą už tinklo ribinėmis situacijomis.
Kaip ir jų pusbroliai, PPO ir HMO, EPO sveikatos planuose yra išlaidų apribojimo taisyklės, susijusios su jūsų sveikatos priežiūra. Jei gaudami sveikatos priežiūros paslaugas nesilaikysite savo EPT taisyklių, tai nemokės už priežiūrą.
EPO sveikatos plano taisyklėse daugiausia dėmesio skiriama dviem pagrindiniams išlaidų apribojimo būdams:
- Kad paslaugos būtų teikiamos, turite gauti medicinines paslaugas iš gydytojų ir ligoninių, su kuriomis EPT derėjosi dėl nuolaidų, nors yra ir skubios pagalbos išimtis.
- Sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos tik tiems dalykams, kurie yra mediciniškai būtini arba kurie ilgainiui sumažina jūsų sveikatos priežiūros išlaidas, pvz., Profilaktinė priežiūra.
Kaip veikia EPO sveikatos draudimas?
Ką reikia žinoti apie EPO sveikatos draudimo naudojimą? Būtinai atidžiai perskaitykite savo sveikatos draudimo polisą. Jei būsite prisijungę ir gausite išankstines autorizacijas, kai reikės, galite sutaupyti daug pinigų. Pažvelkime į svarbiausias suprantamas sąvokas.
Turite naudoti tinklo teikėjus
Kiekvienas EPO turi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų sąrašą, vadinamą paslaugų teikėjų tinklu. Šis tinklas siūlo visas įsivaizduojamas sveikatos priežiūros paslaugų rūšis, įskaitant gydytojus, specialistus, vaistines, ligonines, laboratorijas, rentgeno įstaigas, logopedus, deguonį namuose ir kt.
Pagal EPO sveikatos planą sveikatos priežiūros paslaugas galite gauti tik iš tinklo teikėjų. Jei prižiūrėsite ne tinkle, EPO už tai nemokės; užstrigsi pats apmokėdamas visą sąskaitą. Netyčinė priežiūra už tinklo ribų gali būti labai brangi klaida, kai turite EPO.
Galų gale jūs esate atsakingas žinoti, kurie teikėjai yra jūsų EPO tinkle. Pavyzdžiui, negalima manyti, kad vien todėl, kad laboratorija yra koridoriuje nuo jūsų EPO gydytojo kabineto, ji yra tinkle su jūsų EPO. Jūs turite patikrinti. Panašiai nemanykite, kad vaizdo gavimo įstaiga, kuri praėjusiais metais atliko jūsų mamogramą, vis dar yra tinkle su jūsų EPO. Paslaugų teikėjų tinklai keičiasi. Jei padarysite tokią prielaidą ir klystate, turėsite patys sumokėti visą mamogramos sąskaitą.
Yra trys tinklo reikalavimo išimtys:
- Jei EPT neturi tinkle esančio specialisto paslaugos teikėjo, kurio jums reikia. Jei taip atsitiks jums, iš anksto suplanuokite ne tinklo specialybės priežiūrą EPO. Laikykitės savo EPO.
- Jei tapsite EPO nariu, esate kompleksinio specialaus gydymo kurso viduryje, o jūsų specialistas nėra EPO narys. EPO kiekvienu atveju atskirai nuspręs, ar galite baigti gydymo kursą su savo dabartiniu gydytoju.
- Tikroms ekstremalioms situacijoms. Jei jus ištiko insultas, širdies priepuolis ar kita tikra ekstremali situacija, turėtumėte kreiptis į artimiausią greitosios pagalbos skyrių, neatsižvelgiant į tai, ar jis yra jūsų EPO tinkle. Pagal Įperkamos priežiūros įstatymo sąlygas sveikatos planai turi padengti neatidėliotinos pagalbos, gautos artimiausioje už tinklo ribų, išlaidas, tarsi tai būtų tinklo pagalba. Jei jums reikia patekti į ligoninę iš ER, tačiau EPO gali paprašyti, kad už tinklo ribų ER jus perkeltų į tinklo ligoninę priėmimui. Ir svarbu suprasti, kad net jei jūsų sveikatos plane numatyta neatidėliotina neatidėliotina pagalba, tarsi ji būtų teikiama tinkle, jie vis tiek mokės tik tą sumą, kuri, jų manymu, yra pagrįsta ir įprasta. Bet už tinklo ribų esanti skubios pagalbos tarnyba ir gydytojai nėra sudarę sutarties su jūsų draudiku, o tai reiškia, kad jie neprivalo priimti viso draudiko mokėjimo kaip mokėjimo. Jie vis tiek gali išsiųsti sąskaitą apie likutį, nebent tai draudžia valstybės taisyklės. Daugiau nei pusė JAV valstijų turi taisykles, apsaugančias pacientus nuo atsiskaitymo pusiausvyros ekstremaliose situacijose, tačiau taip pat svarbu suprasti, kad valstybiniai sveikatos draudimo įstatymai netaikomi savarankiškai apdraustiems sveikatos planams, kurie apima daugumą žmonių, kurie turėti darbdavio remiamą sveikatos draudimą.
Jums tikriausiai nereikia turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo
Pagal jūsų EPO sveikatos planą nereikalausite turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo (PCP), nors gauti PCP vis tiek yra gera idėja.
Tačiau pirminės sveikatos priežiūros (ir siuntimo, kaip aptarta toliau) „taisyklės“ pagal EPO, HMO, PPO ir POS planus laikui bėgant šiek tiek keitėsi ir dažniausiai yra šiek tiek sklandžios. Štai pavyzdys EPO plano, kurį Kolorade pasiūlė Cigna, kuris reikalauja, kad nariai turėtų PCP.
Taigi vienintelė tikroji „taisyklė“ yra ta, kad turite atidžiai stebėti savo plano detales. Tiesa, kad dauguma EPO nereikalauja turėti PCP. Bet nemanykite, kad jūsų nėra!
Jums tikriausiai nereikia turėti siuntimo pas specialistą
Daugumai EPO nereikės, kad prieš apsilankydami pas specialistą gautumėte pirminės sveikatos priežiūros gydytojo siuntimą. Tai palengvina apsilankymą specialistui, nes jūs pats priimate sprendimą, tačiau turite būti labai atsargūs, kad matytumėte tik specialistus, kurie yra jūsų EPO tinkle. PCP privalumas yra tas, kad jie dažnai yra susipažinę su jūsų bendruomenės specialistais, o dauguma specialistų turi ypatingų interesų pagal savo specialybę, pavyzdžiui, kai kurie bendrieji onkologai gali būti ypač suinteresuoti krūties vėžiu, o kiti - ypatingai. sergant plaučių vėžiu.
Kaip ir „taisyklė“ apie EPO nereikalauja, kad turėtumėte PCP, persiuntimai taip pat gali būti pilka sritis. Kolorado „Cigna“ EPO, kuriam reikalingi PCP, taip pat reikia kreiptis į specialistą. Taigi vėlgi, svarbiausia yra tai, kad esate susipažinęs su taisyklėmis, kurios taikomos jūsų konkrečiam planui arba bet kuriam planui, kurį svarstote kaip alternatyvą. Negalima manyti, kad viskas priklauso nuo to, ar planas yra EPO, PPO, POS ar HMO!
Jums reikės gauti išankstinę prieigą prie brangių paslaugų
EPO greičiausiai pareikalaus, kad gautumėte leidimą naudoti kai kurias paslaugas, ypač tas, kurios yra brangiausios. Jei tam tikrai paslaugai reikalingas išankstinis leidimas (išankstinis leidimas) ir jūs jo negaunate, EPO gali atsisakyti mokėti. Paslaugos, kurioms reikalingas leidimas, yra pasirenkamosios, bet ne pagalbos tarnybos, todėl nedidelis laiko atidėjimas nekels pavojaus gyvybei.
Išankstinis leidimas padeda EPO sumažinti išlaidas, užtikrindamas, kad jums tikrai reikia gautų paslaugų. Tokiuose planuose, kaip HMO, reikalaujantys turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytoją, jūsų PCP yra atsakingas už tai, kad jums tikrai reikalingos gautos paslaugos. Kadangi jūsų EPP greičiausiai nereikalauja, kad turėtumėte PCP, jis naudoja išankstinį leidimą kaip mechanizmą tam pačiam tikslui pasiekti: EPT moka tik už tai, kas tikrai būtina mediciniškai.
EPO planai skiriasi dėl to, kokioms paslaugoms reikia iš anksto suteikti leidimą. Daugumai reikalingas išankstinis leidimas tokiems dalykams kaip MRT ir KT tyrimai, brangūs receptiniai vaistai, operacijos, hospitalizacijos ir medicinos įranga, pvz., Deguonis namuose. Jūsų EPO „Naudos ir aprėpties suvestinė“ turėtų jums pasakyti daugiau apie išankstinio leidimo reikalavimą, tačiau turėtumėte tikėtis, kad bet kuriai brangiai paslaugai reikės iš anksto suteikti leidimą.
Nors jūsų gydytojas gali norėti gauti išankstinį leidimą jums, jūsų pareiga yra įsitikinti, kad prieš suteikdami sveikatos priežiūrą gavote iš anksto įgaliotą paslaugą. Jei to nepadarote, jūsų EPT turi teisę atsisakyti mokėti už priežiūrą, net jei priežiūra buvo mediciniškai reikalinga ir ją gavote iš tinklo teikėjo.
Išankstinė autorizacija reikalauja laiko. Kartais jūs turėsite leidimą dar neišeidami iš gydytojo kabineto. Paprastai tai trunka kelias dienas. Blogais atvejais arba jei kyla problemų dėl autorizacijos, tai gali užtrukti net kelias savaites. Peržiūrėkite mūsų patarimus, kaip gauti išankstinio įgaliojimo užklausą.
Jums nereikia pateikti pretenzijų
Kai turite EPO sveikatos draudimą, jums nereikia vargti su sąskaitomis ir prašymų formomis, nes visa jūsų priežiūra teikiama tinkle. Jūsų tinklo sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas sąskaitas už jūsų EPO sveikatos planą tiesiogiai gauna už jūsų slaugą. Jūs būsite tik atsakingi už savo išskaitymo, užmokesčio ir užstato mokėjimą.
EPO išlaidų pasidalijimo reikalavimai paprastai yra mažesni, nei jie būtų PPO
Išlaidų pasidalijimas yra praktika, kai jūs ir jūsų draudimo bendrovė moka už dalį paslaugų. Jūsų dalijamasi dalimi gali būti atskaitymai, daliniai mokėjimai ir (arba) bendras draudimas.
Nėra griežtų taisyklių, kai reikia pasidalyti sąnaudomis pagal įvairius sveikatos planus. Kai kurie EPO dalijasi didele dalimi, kiti - mažai. Tačiau apskritai EPO paprastai dalijasi mažiau išlaidų nei PPO. Galite tai laikyti kompromisu dėl to, kad EPT apsiriboja tik tuo, kad naudojatės medicinos paslaugų teikėjais tinkle, o PPO padengs dalį jūsų išlaidų, net jei matote ne tinklo paslaugų teikėjus. Dėl paprastai mažesnio išlaidų pasidalijimo ir mažų įmokų EPO dažnai yra vienas ekonomiškiausių sveikatos draudimo pasirinkimų.
Apatinė EPO sveikatos draudimo dalis
EPO turi tam tikrų bruožų, panašių į HMO, o kai kurie - ir su PPO. Taigi EPO galite laikyti kryžminiu tarp HMO ir PPO: kaip ir HMO, turite likti plano tinkle. Tačiau kaip ir PPO, norint kreiptis į specialistą, paprastai nereikia gauti aukščiausios kokybės gydytojo siuntimo.
Daugelis žmonių mėgsta lengvai planuoti susitikimą su specialistu, nepasitarę su pirminės sveikatos priežiūros gydytoju. Kartu tai kartais gali būti iššūkis, nes jūs turite tik tam tikrus savo tinklo specialistus. Turėdami EPO taip pat turite aktyviai dalyvauti planuodami brangias paslaugas ar procedūras ir pirmiausia esate atsakingi už visų reikalingų išankstinių leidimų pildymą. Apskritai dėl mažų įmokų ir mažo pasidalijimo išlaidos EPO yra geras pasirinkimas daugeliui žmonių. Jei jums atrodo neįtikėtina, kai lyginate skirtingus planus, peržiūrėkite mūsų HMO, PPO, EPO palyginimą. ir POS planai.