Turinys
- Kaip maksimalus „kišenėje“ Paprastai Veikia
- Taisyklės, esančios ne kišenėje, gerokai skyrėsi iki 2014 m
- Įperkamos priežiūros įstatymas ir maksimalios ne kišenėje
- Kaip aš galiu apsaugoti save?
Kai sumokėsite pakankamai atskaitymų, bendro užmokesčio ir garantijos, kad pasiektumėte maksimalų kišenės dydį, sveikatos draudimo bendrovė moka už visas likusias jūsų medicinoje reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas likusiems metams. (atkreipkite dėmesį, kad „Original Medicare“ neturi maksimalaus kišenės, todėl šiame straipsnyje pateikta informacija netaikoma „Original Medicare“).
Nors iš savo kišenės maksimumas yra skirtas sumažinti jūsų finansinę riziką, kai turite didelių sveikatos priežiūros išlaidų, jūsų sveikatos draudimo kompanija patiria didesnę finansinę riziką. Taigi, sveikatos draudimo bendrovės sukūrė kūrybiškus metodus, kad sumažintų šią riziką. Šie metodai kartais kelia painiavą dėl to, kas skaičiuojama maksimaliai iš kišenės, už ką moka jūsų sveikatos draudikas, kai jūs ją pasiekiate, ir kiek iš tikrųjų yra jūsų kišenės riba.
Kaip maksimalus „kišenėje“ Paprastai Veikia
Pažvelkime į pavyzdį: turite išskaityti 1 000 USD, 20% garantiją ir 5 000 USD per metus ribą iš kišenės. D
Sulaužote kulkšnį. Tą naktį jus nuvežė į operaciją. Jūsų chirurgijos vieta užsikrečia. Savaitę paguldote į ligoninę, darote dvi operacijas ir dar tris savaites namuose gaunate IV antibiotikus per namų sveikatos priežiūros paslaugas.
Štai kaip susikaupė jūsų sąskaitos be ne savo kišenės maksimumas, palyginti su su kišenėje daugiausia 5000 USD:
- Jūsų skubiosios medicinos pagalbos sąskaita yra 4000 USD.
- Neturėdami savo kišenės limito, mokate 1 000 USD išskaitą ir 600 USD garantiją.
- Naudodamiesi ne savo kišenės limitu, jūs mokate tą patį 1 000 USD išskaitytiną sumą ir 600 USD kreditą.
- Jūsų ligoninės sąskaita yra 40 000 USD.
- Neturėdami savo kišenės limito, jūs mokate 8000 dolerių garantiją (20%).
- Su savo kišenės limitu mokate tik 3400 USD. Pasiekėte savo kišenės maksimumą ir nustojate mokėti (5 000 USD suma gaunama iš jūsų 1000 USD išskaitymo, 600 USD paskolos už ER vizitą ir 3400 USD garantavimo už ligoninės sąskaitą).
- Jūsų sveikatos priežiūros sąskaita namuose yra 3000 USD.
- Neturėdami savo kišenės limito, jūs mokate 600 USD vertės draudimą.
- Su savo kišenės limitu nieko nemokate. Jūsų sveikatos draudikas apmoka visas jūsų sveikatos priežiūros išlaidas namuose, nes jau pasiekėte savo kišenės maksimumą.
- Bendra lūžusios kulkšnies kaina yra 47 000 USD.
- Neturėdami savo kišenės limito mokate 10 200 USD; jūsų draudikas moka 36 800 USD.
- Su savo kišenės limitu mokate 5000 USD; jūsų draudikas moka 42 000 USD.
- Vėliau per metus jums reikės daugiau sveikatos priežiūros paslaugų.
- Be kišenės limito mokėtumėte 20% garantiją.
- Naudodamiesi kišenės riba, jūs nieko nemokate, nes jau įvykdėte savo kišenės maksimumą per metus.
Šis pavyzdys aiškiai parodo, koks svarbus yra kišenėje esantis maksimumas. Be jo jūs amžinai mokėtumėte dalį savo medicinos išlaidų. Bet kadangi praktiškai visuose sveikatos planuose yra ne savo kišenės, žmonės, turintys didelių medicininių poreikių, tam tikru metų laiku gauna 100 proc. Aprėpties iš savo sveikatos planų ir jiems nereikia pradėti iš naujo. kišenės išlaidos iki kitų metų.
Taisyklės, esančios ne kišenėje, gerokai skyrėsi iki 2014 m
Ankstesniame pavyzdyje jūsų kišenėje esanti 5000 USD riba sutaupė daug pinigų, tačiau jūsų sveikatos draudimo kompanijai tai kainavo tiek, kiek sutaupė. Prieš įperkamos priežiūros įstatymą federalinės viršutinių išlaidų viršutinės ribos, kai kurie sveikatos draudikai naudojo skirtingas strategijas, kad jų išlaidos (ir įmokos) būtų kuo mažesnės. Šie patikslinimai perkėlė jums daugiau sveikatos priežiūros išlaidų: jūs mokate daugiau, o jie moka mažiau. Draudikai tam naudojo tris pagrindinius metodus: nė vienas iš jų ACA dėka nebeleidžiamas:
- Neįskaitant frančizės į savo kišenę. Pirmasis metodas apsunkino jums ribos pasiekimą, nes neįskaitytas visų jūsų medicinoje būtinų išlaidų maksimalus dydis. Tarkime, jūsų sveikatos plano taisyklės neįskaičiavo įskaitymo į savo kišenės maksimumą. Jei turėtumėte 1 000 USD išskaitą ir 5 000 USD savo kišenę, iš tikrųjų turėtumėte sumokėti 6000 USD, kol jūsų draudikas nepradėjo rinkti 100 proc. Išlaidų. 2013 m. „HealthPocket“ atliktas tyrimas parodė, kad 38 proc. Privačiai įsigytų sveikatos priežiūros planų neįskaityta suma buvo ne didesnė už kišenę.
- Toliau reikalauti kopijų, kai bus pasiektas maksimalus kišenės dydis. Pagal antrąją techniką draudikas nesumokėjo 100 procentų jūsų sveikatos priežiūros išlaidų, kai pasiekėte savo kišenės limitą.
- Pavyzdžiui, sveikatos plane gali būti reikalaujama, kad ir toliau mokėtumėte po vieną kopiją kiekvieną kartą apsilankę pas gydytoją, nors jau pasiekėte savo kišenės maksimumą. Tokiu atveju, pasiekus maksimumą, būtumėte apsaugoję nuo to, kad mokate užstatus už likusius metus, bet ne nuo kopijų mokėjimo. Sužinokite, kuo skiriasi kopijavimai ir monetarinis draudimas.
- Kai kuriuose sveikatos planuose receptinių vaistų draudimas nebuvo įtrauktas į didžiausią kišenę. Tokiu atveju turėtumėte toliau mokėti savo receptinių išlaidų dalį net ir pasiekę savo kišenės limitą. Jei vaistai būtų garantuoti 30 proc., O jūs vartojote brangų biologinį vaistą, kuris kainuoja 30 000 USD per metus, už tą vaistą mokėtumėte 9 000 USD, net jei turite ne daugiau kaip 5000 USD. [Atkreipkite dėmesį, kad „Medicare D“ dalis neturi maksimalaus kišenės, ir tai tiesa, neatsižvelgiant į tai, ar planas perkamas atskirai, ar integruojamas į „Medicare Advantage“ planą. Taigi, nors reikalaujama, kad „Medicare Advantage“ planai padengtų ne savo kišenės išlaidas, neviršijančias 6700 USD, į tai neįeina vaistų išlaidos; ACA to nepakeitė.]
- Keli kišeniniai maksimumai pagal tą pačią politiką. Trečioji technika sukūrė atskirus maksimalius skirtumus įvairioms jūsų sveikatos draudimo dalims. Dažniausias pavyzdys turėjo receptinių vaistų didžiausią kišenę ir visa kita - atskirą kišenėje esantį maksimumą.
- Pasiekę savo kišenės limitą narkotikai, draudikas padengė 100% jūsų receptų išlaidų, tačiau jūs ir toliau mokėjote savo dalį su narkotikais nesusijusių išlaidų. Pasiekę savo kišenės maksimumą visai kitai aprėpčiai, draudikas padengė 100% jūsų su narkotikais nesusijusių sveikatos priežiūros išlaidų, tačiau jūs ir toliau mokėjote savo dalį vaistų išlaidų, nebent taip pat viršytumėte savo kišenėje nustatytą maksimalią kainą.
- Sveikatos draudimo bendrovė nepadengė 100 procentų jūsų sveikatos priežiūros, kol nepasiekėte tiek savo kišenės ribos. Jei kiekviena riba buvo 5000 USD, sumokėjote 10 000 USD, kol sveikatos planas nebuvo pradėtas mokėti 100 proc.
Kaip minėta pirmiau, pagal „Medicare“ D dalį vis dar nėra viršutinių išlaidų iš savo kišenės. Daugumoje „Medicare Advantage“ planų yra integruota D dalies aprėptis, tačiau dalyvaujančių vaistų išlaidos neįskaičiuojamos į plano kišenėje nustatytą ribą. Tai skiriasi nuo to, kaip kišenės ribos veikia ne „Medicare“ planuose: kadangi receptiniai vaistai yra esminė nauda sveikatai, jų išlaidos iš kišenės yra įskaitomos į plano didžiausią ne savo kišenę. Medicare politika.
Įperkamos priežiūros įstatymas ir maksimalios ne kišenėje
Šie rizikos mažinimo metodai vartotojams ne tik suklaidino, bet ir leido žmonėms pasijusti nesąžiningai. Galų gale, jei jūsų kišenėje buvo ne daugiau kaip 5000 USD, kodėl turėtumėte mokėti 9 000 USD iš kišenės už receptinius vaistus, kurie buvo įtraukti į jūsų sveikatos planą? Į šį vartotojų nusivylimą įstatymų leidėjai atsakė reguliuodami sveikatos draudimo ribas.
Įperkamos priežiūros įstatymas leidžia ne savo kišenėje maksimaliai komplikuotis. Jis nustato ribą, kiek kiekvienais metais gali būti didžiausias kišenės riba (ši riba kiekvienais metais indeksuojama HHS paskelbtame metiniame pranešime apie išmokų ir mokėjimo parametrus). Tai reikalauja, kad atskaitymai, kopijos ir vienkartinis draudimas būtų įskaityti į savo kišenės limitą. Šis reikalavimas panaikina sveikatos draudikų pirmąją rizikos mažinimo techniką.
ACA reikalauja, kad sveikatos priežiūros planai sumokėtų 100% išlaidų už padengtą būtiną sveikatos naudą iš tinklo teikėjų likusiems metams, kai bus pasiekta kišenės riba. Šis reikalavimas pašalina antrąją techniką.
ACA taip pat reikalauja planų turėti vieną kišenėje esantį maksimalų dydį, kuris būtų taikomas visiems esminiams privalumams sveikatai, todėl neleidžiama atskirų receptinių vaistų maksimalių pašalinimų, pašalinant trečią techniką (kaip minėta pirmiau, tai nereiškia pagal „Medicare Advantage“ planus).
2020 m. Sveikatos netekusių senelių sveikatos planai negali būti didesni nei 8 150 USD vienam asmeniui arba 16 300 USD šeimai (o individualūs ne savo kišenės apribojimai turi būti įtraukti į šeimos sveikatos planus, taigi negalima reikalauti, kad vienas šeimos narys sumokėtų daugiau nei 8 150 USD). Kaip visada, sveikatos planuose gali būti ne savo kišenės ribos, kurios yra gerokai mažesnės už šias sumas (ir daugelis tai daro), bet ne daugiau.
2021 m. Indeksavimo formulėje reikalaujama padidinti savo kišenės ribas iki 8550 JAV dolerių asmeniui ir 17 100 JAV dolerių šeimai, nors šie skaičiai gali būti šiek tiek pasikeisti, kol jie nebus baigti.
ACA taip pat sukūrė sveikatos draudimo subsidiją, kuri sumažina didžiausią kainą kišenėje esantiems žmonėms, turintiems kuklių priemonių. Šios naudos, vadinamos sąnaudų pasidalijimo mažinimu, federalinė vyriausybė nebefinansuoja, tačiau ją vis tiek gali gauti visi reikalavimus atitinkantys stojantieji, kurie mainuose perka sidabro sveikatos planus.
Subsidijos ir dauguma ACA vartotojų apsaugos prasidėjo 2014 m. Sausio 1 d. Tačiau kai kuriems didelių grupių sveikatos planams iki 2015 m. Sausio 1 d. Ar vėliau prasidedančių planavimo metų nereikėjo visiškai laikytis „kišenėje“ laikomų taisyklių ( jei jie skyrė medicininę ir receptinę apimtį atskirai, jiems 2014 m. buvo leista nustatyti atskiras ribas. Senelių planai neprivalo atitikti visų ACA taisyklių, todėl jie gali ir toliau naudoti senas taisykles, susijusias su ne savo kišenės maksimumu. Valstybėse, kurios vis dar leidžia joms egzistuoti, močiutės planai taip pat gali toliau naudokitės savo prieš ACA teikiamomis maksimumomis.
Kaip aš galiu apsaugoti save?
Neišmeskite savęs, nes yra vartotojų apsauga. Vis tiek yra tam tikrų išlaidų, kurias turėsite sumokėti pasiekę savo kišenės maksimumą. Jie apima:
- Tai, ko nusprendžia jūsų sveikatos planas, mediciniškai nėra būtini.
- Paslaugos, kurioms nepavyko tinkamai gauti išankstinio leidimo, net jei jos laikomos mediciniškai būtinomis ir priešingu atveju joms būtų taikoma.
- Likusi sąskaita ir dalijimasis už tinklo sveikatos priežiūros paslaugas.
- Dalykai, kuriems netaikomas jūsų sveikatos planas, pavyzdžiui, kosmetinė chirurgija.
- Dalijimasis dalykais už dalykus, kurie nėra laikomi esminiais privalumais sveikatai. Šie neesminiai privalumai yra papildomos privilegijos, kurių jūsų sveikatos planas neprivalo suteikti, bet pasirenka.
- Jūsų sveikatos draudimo įmokos.
Kiekviename sveikatos plane pateikiama privalumų ir aprėpties suvestinė arba plano aprašymo santrauka, kurioje išsamiai aprašoma, kokia yra kišenėje esanti riba, taip pat kas už tai įskaitoma ir negaunama. Atkreipkite dėmesį į tai, kai lyginate planus per atvirą registraciją arba kai perkate sveikatos draudimą. Taip pat galite paskambinti savo sveikatos planui ir paklausti.
Nėra nieko neetiško, kai sveikatos draudikai bando sumažinti savo riziką tol, kol jie elgiasi pagal įstatymus ir aiškiai paaiškina draudimo sąlygas. Našta yra tu kad įsitikintumėte, jog iki galo suprantate savo sveikatos plano taisykles. Turite suprasti, kiek galėtumėte užsikabinti kiekvienais metais, kad galėtumėte tinkamai planuoti biudžetą ir sudaryti nenumatytų atvejų planus pagal blogiausią scenarijų.