Turinys
- Ambulatorinės paslaugos
- Lėtinių ligų valdymas, sveikatingumo priežiūra ir prevencinės paslaugos
- Skubios pagalbos tarnybos
- Hospitalizacija
- Laboratorijos paslaugos
- Motinystės ir naujagimio priežiūra
- Psichikos sveikatos ir piktnaudžiavimo medžiagomis gydymas
- Pediatrijos paslaugos, įskaitant vaikų odontologinę ir regėjimo priežiūrą
- Receptiniai vaistai
- Reabilitacinės ir reabilitacinės paslaugos
- EHB kategorijose valstybės nustato, kas turi būti taikoma
Valstybių reikalavimai, kurie yra išsamesni nei ACA, vis tiek taikomi, tačiau kiekvienoje valstybėje ACA nustatė minimalius standartus. Esminės sveikatos išmokos (EHB) yra dešimt rūšių medicininės priežiūros, kuri turi būti padengta be jokių dolerių apribojimų dėl metinių ar viso gyvenimo išmokų - visiems individualiems ir mažoms grupėms skirtuose pagrindiniuose medicinos planuose, įsigaliojusiuose 2014 m. Sausio mėn. Ar vėliau. EHB draudžiami neatsižvelgiant į tai, ar planas parduodamas biržoje, ar ne biržoje.
Senelių ir senelių planai vis dar egzistuoja, tačiau jie turėjo galioti iki 2014 m. Taigi EHB reikalavimai netaikomi močiutės ir senelio planams, išskyrus prevencinę priežiūrą, kurią reikia padengti senelėms, bet ne seneliams. planai. EHB reikalavimai taip pat netaikomi didelių grupių planams (daugumoje valstybių „didelė grupė“ reiškia 50 ar daugiau darbuotojų, nors yra keturios valstybės, kuriose slenkstis viršija 100 ir daugiau darbuotojų). Štai kokie yra EHB ir kaip jie veikia.
Ambulatorinės paslaugos
Tai apima apsilankymus gydytojų kabinetuose ir klinikose, taip pat ambulatorinę ligoninės priežiūrą („ambulatorinis“ reiškia vaikščiojimą aplink, taigi jis susijęs su nestacionarinėmis paslaugomis. Žmonės kartais daro prielaidą, kad ambulatorinės tarnybos nurodo greitąją medicinos pagalbą ir skubus transportas, bet taip nėra).
Lėtinių ligų valdymas, sveikatingumo priežiūra ir prevencinės paslaugos
Profilaktinė pagalba pacientui nėra dalijama (ty draudimo bendrovė moka visas išlaidas), tačiau tik tuo atveju, jei atitinkama prevencinė paslauga yra įtraukta į prevencinės pagalbos sąrašą.
Yra keturios agentūros, kurių rekomendacijos naudojamos sudarant prevencinės priežiūros sąrašą. Tarp šių agentūrų yra JAV prevencinių tarnybų darbo grupė (USPTF), Imunizacijos praktikos patariamasis komitetas (ACIP), Sveikatos išteklių ir paslaugų administracijos (HRSA) projektas „Šviesioji ateitis“, HRSA ir Medicinos instituto (TMO) moterų komitetas. klinikinės prevencinės paslaugos. Sąrašas sudarytas pirmiausia remiantis paslaugomis, kurios JAV prevencinių tarnybų darbo grupėje (USPSTF) yra įvertintos „A“ arba „B“. Krūties vėžio patikra 40–49 metų moterims turi tik USPSTF įvertinimas „C“, tačiau buvo padaryta išimtis įtraukiant jį į ACA numatytų prevencinių paslaugų sąrašą.
Be USPSTF gairių, CDC Imunizacijos praktikos patariamasis komitetas (ACIP) teikia vakcinų rekomendacijas, o Sveikatos išteklių ir paslaugų administracija (HRSA) teikia papildomas moterų, kūdikių ir vaikų profilaktinės priežiūros rekomendacijas.
Kontracepcija taikoma prevencinėje priežiūroje, o tai reiškia, kad apdraustiesiems ji nemokama. Tačiau sveikatos draudimo planai reikalingi tik tam, kad būtų padengta bent viena kiekvienos FDA patvirtintos moterų kontraceptinės priemonės versija.
Skubios pagalbos tarnybos
Nors sveikatos draudimo vežėjai gali apriboti didžiausią aprėptį tinklo tiekėjams, tai netaikoma skubios pagalbos tarnyboms.
Jūsų sveikatos draudikas negali nustatyti didesnių dalijimosi išlaidų už tinklo ne ligoninės skubios pagalbos paslaugas ir turi leisti jums kreiptis į artimiausią greitosios pagalbos skyrių, net jei tai nėra jūsų plano tinkle.
Reikalavimas, kad sveikatos draudikai padengtų neatidėliotiną pagalbą, taip pat taikomas greitosios medicinos pagalbos transportui, įskaitant greitosios pagalbos automobilį.
Tačiau svarbu pažymėti, kad atsiskaitymas už balansą vis tiek gali būti problema ekstremaliomis situacijomis, kai naudojamos ne tinklo skubios pagalbos tarnybos ir (arba) greitosios medicinos pagalbos paslaugos. Nors ACA reikalauja, kad vežėjai padengtų skubų gydymą tinklo lygiu net jei ligoninė ar greitosios medicinos pagalbos teikėjas yra už tinklo ribų, tai neįpareigoja ligoninės, greitosios pagalbos gydytojų ar greitosios medicinos pagalbos įmonės išrašyti pacientui sąskaitą už sąskaitos likutį, viršijantį paciento draudimo bendrovės mokamą sumą.
Kai kurios valstijos uždraudė atsiskaitymą už balansą ekstremaliose situacijose. Federaciniu lygmeniu ne kartą buvo svarstomi teisės aktai, kuriais siekiama apsaugoti vartotojus nuo netikėtos sąskaitos už atsiskaitymą, nors nuo 2020 m.
Hospitalizacija
Tai apima visą stacionarinės pagalbos spektrą, įskaitant gydytojų ir slaugytojų gydymą, stacionarinių laboratorijų ir vaistinių paslaugas bei chirurginę pagalbą.
Laboratorijos paslaugos
Laboratoriniai darbai, kuriems taikoma pirmiau aprašyta prevencinė pagalba, pacientui nedalijami.
Kiti būtini laboratorijos darbai numatyti įprastose plano išlaidų pasidalijimo gairėse.
Motinystės ir naujagimio priežiūra
Tai apima visą motinystės, gimdymo ir naujagimio priežiūrą, nors patikrinimai prieš gimdymą paprastai yra profilaktiniai (aprašyti aukščiau) ir gali būti padengiami dalijantis būsimos motinos išlaidas. HRSA duomenimis, prenatalinė priežiūra priskiriama geros moters priežiūros kategorijai. Ir nors daugeliu atvejų tai padengiama kartą per metus, agentūra pažymi, kad kai kuriais atvejais „norint gauti visas būtinas rekomenduojamas prevencines paslaugas gali prireikti kelių vizitų“.
Be pačių patikrinimų, yra keletas specialių testų (dėl nėštumo diabeto, hepatito B ir Rh nesuderinamumo), kurie nėščioms moterims priskiriami profilaktinės priežiūros kategorijoje, be išlaidų pasidalijimo.
Psichikos sveikatos ir piktnaudžiavimo medžiagomis gydymas
Tai apima stacionarinį ir ambulatorinį psichinės sveikatos gydymą ir piktnaudžiavimą narkotinėmis medžiagomis.
Psichikos sveikatos pariteto reikalavimai buvo nustatyti anksčiau nei ACA, nors ACA išplėtė pariteto įstatymą, kad jis būtų taikomas atskiriems rinkos planams, taip pat darbdavių remiamam aprėpčiai. Pagal pariteto reikalavimą sveikatos plane negali būti nustatytos griežtesnės psichinės sveikatos gydymo ribos nei taikant medicininį / chirurginį gydymą.
Pediatrijos paslaugos, įskaitant vaikų odontologinę ir regėjimo priežiūrą
Skirtingai nuo kitų EHB, vaikų odontologai neprivalo būti įtraukti į sveikatos draudimo planus biržoje, jei biržoje taip pat yra atskiras vaikų odontologijos planas.
Nebūtinos aukščiausios kokybės subsidijos, padedančios padengti plano išlaidas, jei jos perkamos kaip atskira atskira biržos padengimo priemonė. Galima subsidijos suma negali būti pagrįsta pridedant išlaidas už atskirą dantų odontologijos planą, atsižvelgiant į tai, kaip įmokos yra lyginamos, kai prie sidabro kainos pridedamos savarankiško dantų plano išlaidos. planai, kurie neapima vaikų odontologijos paslaugų.
Nereikalaujama, kad sveikatos planai apimtų dantų ar regėjimą suaugusiesiems.
Receptiniai vaistai
Individualūs ir mažų grupių planai turi apimti receptinius vaistus, o jų sąrašuose turi būti bent vienas vaistas kiekvienoje Jungtinių Valstijų farmakopėjos (USP) kategorijoje ir klasėje (arba daugiau, jei valstijos etaloniniame plane yra daugiau).
Formalumai taip pat kuriami dalyvaujant farmacijos ir terapijos (P&T) komitetams, tačiau jie gali labai skirtis kiekvienam sveikatos draudikui.
Pagal pirmiau aprašytas prevencinės priežiūros gaires, sveikatos planai turi apimti apdraustiesiems bent vieną visų FDA patvirtintų moterų kontraceptikų tipą.
Kitiems vaistams taikomos plano išlaidų pasidalijimo taisyklės, o planuose gali būti reikalaujama pakopinės terapijos (reikalavimas, kad apdraustasis pradėtų nuo ekonomiškiausių ir mažiausiai rizikingų vaistų, kad įsitikintų, ar jie veikia, prieš bandydami brangesnius, rizikingesnius vaistus). .
Dauguma sveikatos draudikų draudžiamus vaistus skirsto į keturias ar penkias pakopas. Pirmojo lygio vaistai turi mažiausias išlaidas iš kišenės, o ketvirtos ar penktos pakopos vaistai (paprastai specialūs vaistai) - didžiausias išlaidas.
Reabilitacinės ir reabilitacinės paslaugos
Tai apima ir terapiją, ir prietaisus, reikalingus reabilitacijai ir habilitacijai.
Reabilitacinėse tarnybose daugiausia dėmesio skiriama prarastiems gebėjimams atgauti, pavyzdžiui, profesinei ar fizinei terapijai po nelaimingo atsitikimo ar insulto.
Habilitacinės paslaugos teikia pagalbą įgyjant įgūdžių, pavyzdžiui, kalbos ar darbo terapiją vaikui, kuris nekalba ir nevaikšto pagal lūkesčius.
Paprastai taikomi apsilankymų skaičiaus per metus apribojimai (nors planai negali nustatyti JAV dolerių ribų EHB, tačiau apsilankymų apribojimai yra leidžiami). Kai kuriose valstybėse riba taikoma kineziterapijos, darbo terapijos ir logopedo deriniui, o kitose kiekvienos terapijos rūšiai nustatomos atskiros ribos.
EHB kategorijose valstybės nustato, kas turi būti taikoma
Nors ACA nustato dešimt paslaugų kategorijų, kurias privalo apdrausti individualūs ir mažų grupių draudikai, įstatymai nurodo valstybėms tam tikrą laisvę apibrėžti, kaip ši apsauga turėtų atrodyti. Kiekviena valstybė gali pasirinkti tam planą, ir šie planai kiekvienoje valstybėje skiriasi.
Taigi nors ACA esminė nauda sveikatai yra įtraukta į bet kurį ACA atitinkantį individualų ar mažų grupių planą bet kurioje JAV vietoje, konkrečios detalės, susijusios su minimaliais aprėpties reikalavimais, kiekvienoje valstybėje skirsis.