Turinys
- Supratimas apie PPO
- Kaip valdomi sveikatos priežiūros planai mažina išlaidas
- Kaip veikia PPO
- Skirtumas tarp PPO ir kitų sveikatos draudimo rūšių
Supratimas apie PPO
PPO reiškia pageidaujamą tiekėjų organizaciją. PPO šį pavadinimą gavo todėl, kad turi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų sąrašus, kuriuos jie nori naudoti. Jei sveikatos priežiūros paslaugas gausite iš šių pageidaujamų paslaugų teikėjų, mokėsite mažiau.
PPO yra valdomo sveikatos draudimo plano rūšis, pavyzdžiui, jų tolimieji pusbroliai, sveikatos priežiūros organizacijos ar HMO. Kiti valdomų priežiūros planų tipai, įskaitant POS (paslaugų teikimo vieta) ir EPO (išskirtinio teikėjo organizacija).
Kaip valdomi sveikatos priežiūros planai mažina išlaidas
Visuose valdomuose sveikatos priežiūros planuose yra taisyklės, kaip turite gauti savo sveikatos priežiūros paslaugas. Tai apima tai, ar jūs turite likti tinkle, ar jums reikia pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo siuntimo ir ar jums reikia išankstinių tam tikrų paslaugų leidimų. Jei nesilaikysite valdomo plano taisyklių, už šią priežiūrą arba nebus mokama, arba būsite nubausti, jei turėsite iš savo kišenės prisiimti didesnę priežiūros išlaidų dalį.
Tvarkomuose sveikatos priežiūros planuose yra šios taisyklės, kad būtų galima kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas. Taisyklės paprastai tai daro dviem pagrindiniais būdais:
- Jie apriboja jūsų sveikatos priežiūros paslaugas tik tais atvejais, kurie yra mediciniškai būtini arba kurie ilgainiui mažina jūsų sveikatos priežiūros išlaidas, pvz., Profilaktinė pagalba.
- Jie riboja, kur galite gauti sveikatos priežiūros paslaugas, ir derasi su nuolaidomis su jų tinklo teikėjais.
Kaip veikia PPO
PPO veikia šiais būdais:
Išlaidų pasidalijimas: Mokate dalį; PPO moka dalį. PPO naudojasi išlaidų pasidalijimu, kad padėtų kontroliuoti išlaidas. Kreipdamiesi į gydytoją ar naudodamiesi sveikatos priežiūros paslaugomis, dalį šių paslaugų išlaidų sumokate patys išskaitų, garantijų ir užmokesčių forma. Dalijimasis sąnaudomis yra PPO sistemos dalis, užtikrinanti, kad jums tikrai reikia gaunamų sveikatos priežiūros paslaugų. Kai už savo priežiūrą reikia sumokėti, net ir nedidelę kompensaciją, rečiau naudojate nereikalingas paslaugas lengvabūdiškai. Tačiau, atsižvelgiant į Įperkamos priežiūros įstatymą, netekusiems senelių planams nereikia reikalauti dalytis tam tikrų prevencinių paslaugų sąnaudomis.
Išlaidų pasidalijimas padeda kompensuoti jūsų priežiūros išlaidas. Kuo daugiau mokate už savo sveikatos priežiūros išlaidas, tuo mažiau moka jūsų sveikatos draudimo planas ir tuo mažesnė gali išlaikyti mėnesio įmokas.
Tiekėjų tinklai: Jei naudojatės PPO teikėjų tinklu, mokate mažiau. PPO naudojasi sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų tinklu, su kuriuo ji derėjosi dėl nuolaidų, riboja, nuo ko ar iš kur jūs gaunate sveikatos priežiūros paslaugas. PPO tinklą sudaro ne tik gydytojai, bet ir visos įsivaizduojamos sveikatos priežiūros paslaugos, tokios kaip laboratorijos, rentgeno įrenginiai, kineziterapeutai, medicinos įrangos tiekėjai, ligoninės ir ambulatorinės chirurgijos centrai.
PPO suteikia paskatą gauti jūsų priežiūrą iš savo paslaugų teikėjų tinklo, kai imate didesnę išskaitą ir didesnes kopijas ir (arba) garantijas, kai gaunate priežiūros paslaugas už tinklo ribų. Pvz., Jums gali tekti sumokėti 40 USD, kad galėtumėte apsilankyti pas gydytoją tinkle, bet 50% mokestis už garantiją už apsilankymą pas gydytoją, kuris nėra tinkle. Jei ne tinklo gydytojas už tą apsilankymą biure ima 250 USD, mokėsite 125 USD, o ne 40 USD kopiją, kurią būtumėte apmokestinę, jei būtumėte naudojęsis tinklo gydytoju. O kišenėje maksimumas paprastai yra bent dvigubai didesnis, jei slaugote ne tinkle. Kai kuriais atvejais už tinklą teikiamą priežiūrą nėra maksimalaus iš kišenės, o tai reiškia, kad paciento mokesčiai gali ir toliau didėti be viršutinės ribos (ACA ne kišenės išlaidų ribos taikomos tik - tinklo išlaidos).
Be to, ne tinklo paslaugų teikėjai gali subalansuoti sąskaitą po to, kai jūsų PPO sumokės dalį ieškinio, net jei jums jau sumokėta išlaidų pasidalijimas, reikalingas jūsų sveikatos plane, nes ne tinklo paslaugų teikėjas neturi sutartį su jūsų draudiku ir neprivalo priimti viso draudiko kompensavimo tarifo.
Vis dėlto, nors jūs mokate daugiau, kai naudojatės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais už tinklo ribų, viena iš PPO privilegijų yra ta, kad kai naudojatės ne tinklo paslaugų teikėjais, PPO bent jau prisideda prie tų paslaugų kainos. Tai yra vienas iš būdų, kuriais PPO skiriasi nuo HMO. HMO nieko nemokės, jei prižiūrėsite ne tinkle, nebent tai būtų kritinė situacija.
Išankstinis leidimas: Daugeliu atvejų PPO pareikalaus iš anksto gauti ne skubios pagalbos tarnybų leidimą. Išankstinis leidimas yra būdas PPO įsitikinti, kad jis moka tik už tikrai būtinas sveikatos priežiūros paslaugas, todėl draudikai gali pareikalauti iš anksto gauti jūsų leidimą prieš atlikdami brangius tyrimus, procedūras ar gydymą. Jei PPO reikia išankstinio leidimo ir jūs jo negavote, PPO gali atmesti jūsų pretenziją. Taigi svarbu perskaityti išsamią savo politikos informaciją, kad suprastumėte, ar jums reikia išankstinio leidimo prieš teikiant tam tikras medicinos paslaugas.
PPO skiriasi tuo, kokiems tyrimams, procedūroms, paslaugoms ir gydymui reikia išankstinio leidimo, tačiau turėtumėte įtarti, kad jums reikės išankstinės leidimo viskam, kas brangu, ar viskam, ką galima pigiau pasiekti kitu būdu. Pavyzdžiui, jūs galite gauti receptus senesniems generiniams vaistams, užpildytiems be išankstinio leidimo, tačiau turėsite gauti savo PPO leidimą brangiam firminiam vaistui gydyti tą pačią būklę.
Kai jūs arba jūsų gydytojas paprašys PPO išankstinio leidimo, jis tikriausiai norės sužinoti, kodėl jums reikia šio tyrimo, paslaugos ar gydymo. Iš esmės bandoma įsitikinti, kad jums tikrai reikia tos priežiūros ir kad nėra taupesnio būdo pasiekti tą patį tikslą. Pavyzdžiui, kai jūsų ortopedas chirurgas prašo išankstinio leidimo atlikti jūsų kelio operaciją, jūsų PPO gali pareikalauti pirmiausia išbandyti kineziterapiją. Jei išbandysite kineziterapiją ir tai neišspręs problemos, PPO gali tęsti ir iš anksto leisti jūsų kelio operaciją.
Nereikalaujama PCP: Priešingai nei HMO, jums nereikia turėti pirminės sveikatos priežiūros gydytojo (PCP), turinčio PPO. Galite laisvai kreiptis tiesiai į specialistą, be PCP siuntimo. Vis dėlto, atsižvelgiant į situaciją, jums gali prireikti išankstinio draudimo bendrovės leidimo, todėl norėdami kreiptis į gydytoją, visais atvejais turėtumėte susisiekti su savo PPO.
Skirtumas tarp PPO ir kitų sveikatos draudimo rūšių
Valdomos priežiūros planai, tokie kaip HMO, išskirtinių paslaugų teikėjų organizacijos (EPO) ir paslaugų teikimo vietos (POS) planai, skiriasi nuo PPO ir vienas nuo kito keliais būdais. Kai kurie moka už prieigą ne tinkle; kai kurie to nedaro. Kai kurie turi minimalų išlaidų pasidalijimą; kiti turi didelius atskaitymus ir reikalauja didelių garantijų ir kopijų. Kai kurie reikalauja, kad pirminės sveikatos priežiūros gydytojas (PCP) veiktų kaip jūsų vartų sargas, leidžiantis jums gauti sveikatos priežiūros paslaugas tik gavus siuntimą iš jūsų PCP; kiti to nedaro. Be to, PPO paprastai yra brangesnės, nes suteikia daugiau pasirinkimo laisvės.