Turinys
- Pažeidžia įstatymą
- Kelionės skiepai
- Išankstiniai leidimai negarantuoja sveikatos draudimo išmokų
- Neteisinga ligoninės priėmimo būsena: stebėjimo būsena ir stacionaro būklė
- Slaugos namų priežiūra
Pažeidžia įstatymą
Jūsų sveikatos draudimas gali nemokėti sveikatos priežiūros išlaidų, kurias sukūrėte atlikdami neteisėtus veiksmus. Jei jūsų sveikatos draudimo polisas yra žinomas kaip neteisėtų veiksmų pašalinimas, tai reiškia, kad jums nebus padengtos sveikatos priežiūros išlaidos, patirtos dėl jūsų dalyvavimo neteisėtoje veikoje.
Sukaupkite skubios pagalbos sąskaitą už 2 000 USD, kai šeimos piknikei padegėte grilį? Tai tikriausiai yra padengta.
Surinkite 200 000 USD mokestį iš kritinės priežiūros deginimo skyriaus po to, kai pagavote save gaisrą, kurio pagrindas - kokainas? Jei jūsų sveikatos draudimo polise nėra neteisėtų veiksmų, ši sąskaita jums bus pateikta.
Kai kurios valstybės riboja neteisėtų veiksmų draudimą, o daugelis valstybių draudžia draudikams taikyti draudimų draudimą, atsižvelgiant į tai, kad apdraustasis apsvaigęs nuo narkotikų ir (arba) alkoholio. Norėdami sužinoti daugiau apie tai, ar draudikai draudžia, galite sužinoti savo valstijos draudimo departamente. leidžiama paneigti aprėptį situacijose, susijusiose su neteisėtais veiksmais.
Neteisėtų veiksmų išimtys paprastai taikomos teiginiams, kurie netyčia atsiranda dėl neteisėtos veikos (pavyzdžiui, vairavimo išgėrus). Tačiau medicininė marihuana yra situacijos, kai pats receptas nėra padengtas dėl purvo dėl jo teisėtumo, pavyzdys. Medicininė marihuana nuo 2020 m. Yra legali daugelyje JAV, tačiau pagal federalinius įstatymus ji vis dar yra neteisėta. Taigi jis nėra apdraustas sveikatos draudimu, net jei jį paskyrė gydytojas ir jis yra teisėtas jūsų valstybėje.
Kelionės skiepai
Gauti kadrų prieš egzotiškas užsienio atostogas? Jūsų sveikatos draudimas gali neapmokėti jūsų kelionės skiepų. Nors visi senatvės neturintys sveikatos draudimo planai apima vakcinas, paprastai rekomenduojamas prevencinei priežiūrai JAV, vakcinos nuo tropinių ligų, kurios nėra problema ten, kur gyvenate, tikriausiai nėra įtrauktos į jūsų sveikatos draudimo planą.
Reikia stabligės šūvio, nes jūs supjaustėte savo daržą savo kieme? Sąskaitą tikriausiai padengia jūsų sveikatos draudimas.
Reikia vakcinos nuo geltonosios karštinės, kad galėtumėte plaustais plaukioti Amazonės upe? Būkite pasirengę už tai susimokėti patys.
Išankstiniai leidimai negarantuoja sveikatos draudimo išmokų
Ar manote, kad gavę išankstinį leidimą iš savo sveikatos draudimo bendrovės atlikti brangų MRT, tomografijos tyrimą ar procedūrą, reiškia, kad draudimo bendrovė sutiko apmokėti sąskaitą? Pagalvok dar kartą.
Prieš atliekant brangų tyrimą ar procedūrą, daugeliui sveikatos draudimo bendrovių reikia išankstinio leidimo. Tačiau patvirtintas išankstinis leidimas nėra tas pats, kas patvirtinta paraiška. Štai „Cigna“ išankstinio leidimo sąlygos pavyzdys:
"Išankstinis leidimas nėra garantija, kad paslaugos bus teikiamos. Išankstinis leidimas yra medicininės būtinybės nustatymas, o ne žalos atlyginimo garantija. Prašymų kompensavimui gali turėti įtakos įvairūs veiksniai, įskaitant tinkamumą, dalyvavimo statusą ir išmokas valstybėje. tuo metu, kai paslauga bus suteikta “.
Visi draudikai savo išmokų ir aprėpties santraukoje turi kažkokią panašią kalbą. Daugeliu atvejų išankstinio leidimo suteikta paslauga galiausiai bus apdrausta jūsų sveikatos draudimu, nors jūs turėsite mokėti bet kokį išlaidų pasidalijimą pagal jūsų plano sąlygas. Tačiau svarbu suprasti, kad išankstinis leidimas nėra garantija, o pretenzija vis tiek gali būti atmesta, kai ji bus pateikta draudikui.
Neteisinga ligoninės priėmimo būsena: stebėjimo būsena ir stacionaro būklė
Jūsų sveikatos draudimas gali nemokėti už jūsų buvimą ligoninėje, jei būsite paguldytas į stacionarą, tačiau jūsų draudimo bendrovė mano, kad turėtumėte būti stebimas.
Kai esate paguldytas į ligoninę, jums suteikiamas statusas: stacionaras arba stebėjimas.
Stebėjimo pacientai yra techniškai ambulatoriniai pacientai, nors jie nakvoja ar net ilgiau ligoninės kambaryje, kaip ir stacionarūs pacientai. Apskritai, jei gydytojas tikisi, kad bent dvi vidurnaktis būsite ligoninėje, jūsų buvimas bus laikomas stacionaru. Bet jūs nežinote, kuri būsena jums buvo suteikta, nebent jūs paprašysite.
Jūsų priėmimo būsena yra labai svarbi jūsų piniginei. Jei jūsų draudimo bendrovė arba „Medicare“ nustato, kad jūs turėjote būti stebėjimo būsena, kai faktiškai buvote priimtas į stacionaro statusą, draudimo bendrovė gali atsisakyti apmokėti sąskaitą iš ligoninės.
Kita vertus, jei esate stebėjimo būsenos, kol esate ligoninėje, galite būti atsakingi už didesnę sąskaitos dalį, nei būtumėte buvę stacionare. Tai ypač svarbu Medicare pacientams, nes stacionarinei stacionarinei pagalbai (kuriai taikoma Medicare A dalis) taikomas vienas frančizės mokestis, kuris apima iki 60 dienų ligoninėje, o ambulatorinės priežiūros (kuriai taikoma Medicare B dalis) garantija yra 20% be apribojimų. iš savo kišenės.
Kita vertus, jei išėję iš ligoninės turėsite likti kvalifikuotoje slaugos įstaigoje, „Medicare“ ją padengs tik tuo atveju, jei prieš perkeldami į kvalifikuotą slaugos įstaigą bent tris dienas ligoninėje praleidote stacionare. Stebimas stebėjimo laikas ligoninėje neįskaičiuojamas į ligoninės dienas, reikalingas norint įjungti Medicare aprėptį kvalifikuotai slaugos įstaigai.
Sužinokite daugiau apie stebėjimo būseną, kaip veikia stebėjimo gairės ir kodėl tai kainuoja daugiau.
Slaugos namų priežiūra
Manote, kad jūsų sveikatos draudimas ar „Medicare“ mokės už slaugą namuose, kai negalėsite pasirūpinti savimi? Pagalvok dar kartą.
Nei „Medicare“, nei privačios sveikatos draudimo bendrovės nemoka už ilgalaikę priežiūrą. Jei neturite ilgalaikės priežiūros draudimo ar turite teisę į „Medicaid“ draudimą, patys turėsite susimokėti už slaugos namus, slaugos namus ar globos namų sveikatos priežiūros paslaugas (dauguma slaugos namų gyventojų turi teisę gauti „Medicaid“, kuris moka už globą, kai asmuo išeikvoja beveik visą savo turtą).
Tai nereiškia, kad „Medicare“ ir sveikatos draudimo bendrovės niekada nemokės už buvimą slaugos namuose. Tiesą sakant, „Medicare“ gali mokėti už trumpalaikes, kvalifikuotas reabilitacijos paslaugas slaugos namuose (darant prielaidą, kad bent tris dienas praleidote ligoninėje kaip stacionaras, prieš perkeldamas į kvalifikuotą slaugos įstaigą). Bet tai nemokės už ilgalaikes globos paslaugas.
Svarbiausia čia yra kodėl jums reikia slaugos namų. Jei slaugos namuose tikslas yra reabilitacija, kitaip tariant, jei bandote atgauti įgūdžius, kuriuos turite pagrįstų galimybių atgauti, tuomet jūsų sveikatos draudimo bendrovė gali mokėti už slaugos namus trumpam laikui. Pvz., Jums gali būti leista pasilikti slaugos namuose po sekinančio insulto, kol atliekama intensyvi fizinė, darbo ir kalbos terapija, padedanti iš naujo išmokti atsistoti iš sėdimos vietos, maitinti save ir valyti dantis.
Jei slaugos namuose buvimo tikslas yra grynai globa (t. Y. Pagalba kasdieniame gyvenime, o ne pastangos atgauti prarastus įgūdžius ir grįžti į savo namus), jūsų buvimas slaugos namuose nėra draudžiamas.
Yra dvi pastebimos išimtys. „Medicaid“, valstybinė mažas pajamas gaunančių žmonių draudimo programa, apima ilgalaikę slaugą mažas pajamas gaunantiems žmonėms, neturint turto mokėti už savo priežiūrą. Be to, daugelyje ligoninių programų numatyta galimybė slaugos namams arba stacionarinė ligoninių centro priežiūra. Bet kadangi ligoninės paslaugos yra skirtos nepagydomai sergantiems žmonėms, kurių gyvenimo trukmė yra mažesnė nei šeši mėnesiai, jums greičiausiai šios išmokos nereikės labai ilgai, jei turite teisę į tai.
Įperkamos priežiūros įstatymas įtraukė nuostatą, vadinamą „CLASS Act“ (Bendruomenės gyvenimo pagalbos paslaugų ir paramos programa), kuri žmonėms būtų suteikta galimybė dalyvauti valstybinėje programoje, kuri būtų suteikusi išmokas padengti kai kurias ilgalaikės priežiūros išlaidas. Tačiau iki 2011 m. Rudens, praėjus pusantrų metų po to, kai buvo priimtas ACA, federalinė vyriausybė panaikino KLASĖS aktą, nerimaudama, kad jis neturės ilgalaikio finansinio gyvybingumo.
Šiuo metu žmonės iš esmės turi tris ilgalaikės priežiūros aprėpties galimybes: jie gali išnaudoti visą savo turtą, tada greičiausiai galės gauti „Medicaid“ draudimą, arba jie gali įsigyti privačią ilgalaikės priežiūros politiką arba jie gali pasikliauti asmeninėmis lėšomis, kad padengtų galimas ilgalaikės priežiūros sąskaitas. Tačiau pasikliauti sveikatos draudimu (išskyrus Medicaid) neveiks.