Turinys
A.Dešiniojo šoninio naviko šablonines skrodimo ribas sudaro šlapimtakis (šoninis), aortos vidurinis taškas (medialinis), klubinių kraujagyslių išsišakojimas (apatinis) ir inkstų gylis (viršutinis).B. Kairės pusės navikų šablonines skrodimo ribas sudaro šlapimtakis (šoninis), tuščiosios venos vidurio taškas (medialinis), klubinių kraujagyslių išsišakojimas (distalinis) ir inkstų gylis (viršutinis).
Pagrindimas
Kai sėklidės formuojasi ir vystosi šalia vaisiaus inkstų, kraujas, limfodrenažas ir sėklidės nervai atsiranda šalia tos pusės inksto. Todėl sėklidžių vėžys turi labai nuspėjamą plitimo modelį. Pagrindinė sėklidžių vėžio metastazių nusileidimo zona yra retroperitoneum limfmazgiai - sritis aplink ir tarp aortos ir apatinės tuščiosios tuščiosios dalies inkstų lygyje. Todėl retroperitoninių limfmazgių išpjaustymas (RPLND) yra svarbi chirurginė galimybė vyrams, sergantiems sėklidės vėžiu.
Indikacijos
Tradiciškai RPLND atliekamas per didelį vidurio pjūvį (išilgai viso pilvo) ir atliekamas tik didelės apimties kompetencijos centruose dėl retų ligų ir techninių operacijos iššūkių. Visai neseniai mažiausiai invazinė RPLND tapo vyrams, sergantiems sėklidžių vėžiu, ir tai labai sumažino operacijos pasveikimą ir siūlo chemoterapijos bei griežtos AS vengimo privalumus. RPLND buvo pagrindinis klinikinių I stadijos neseminomatozinių lytinių ląstelių navikų (NSGCT) terapijos pagrindas, nes jis geriau surengė ligą ir daugeliui pacientų teikė terapinę naudą. Tačiau daugiau nei 70% pacientų niekada neprireiks RPLND ir jie bus per daug gydomi chirurginiu būdu. RPLND daugeliui gydytojų ir organizacijos nepatiko dėl procedūros sergamumo ir didelės per didelio gydymo rizikos.
Minimaliai invazinis RPLND pakeičia CSI sėklidžių vėžio mąstymo procesą, nes keičia rizikos ir naudos santykį, nes su procedūra susijęs sergamumas smarkiai sumažėja, palyginti su tradicine atvira chirurgija. Be to, norint išvengti chemoterapijos, pacientams, įtariantiems metastazes su limfmazgiais (II klinikinė stadija), galima atlikti minimaliai invazinį RPLND.
Daugelis pacientų, sergančių metastazėmis limfmazgiuose, ypač sergančius seminoma, gaus chemoterapiją. Kai kuriems pacientams limfmazgiai sumažės, tačiau visiškai neišnyks. Kitiems pacientams susitraukę limfmazgiai lėtai augs, o tai rodo, kad retroperitoneume gali augti gyvybingas vėžys arba teratoma. Šiems pacientams po chemoterapijos RPLND dažnai nurodoma pašalinti vėžį, kuris nebuvo tinkamai gydomas chemoterapija.
Minimaliai invazinė RPLND
Mažiausiai invazinis RPLND apima mažų pjūvių ir instrumentų naudojimą RPLND atlikti. Johnsas Hopkinsas buvo viena iš mažiausiai invazinių RPLND novatoriškų institucijų, nuo 1992 m. Atlikusi daugiau kaip 100 laparoskopinių RPLND. Naudojant robotų technologijas, mažiausiai invaziniai RPLND atliekami su robotų pagalba, nes ši technologija leidžia geriau kontroliuoti ir tiksliau išskaidyti aplink svarbias kraujagyslių struktūras ir nervai, kontroliuojantys ejakuliaciją.
Mažiausiai invazinės RPLND atliekamos vyrams, sergantiems I klinikinės stadijos neseminomatiniais lytinių ląstelių navikais. Šie vyrai neturi matomų padidėjusių limfmazgių. Šiems vyrams galima atlikti vienpusį (arba vienpusį) šablono išpjaustymą. Limfodrenažas kūne eina iš dešinės į kairę. Todėl vyrams, turintiems kairiosios pusės sėklidžių naviką, gali būti atliktas kairysis modifikuotas šablonas, apimantis limfinio audinio išardymą ant aortos ir aplink ją. Vyrams, turintiems dešinės pusės sėklidžių navikus, reikia pašalinti limfinį audinį nuo tuščiosios venos iki aortos.
Vyrams, kuriems yra II klinikinės stadijos NSGCT navikai, galima atlikti minimaliai invazinį RPLND. Visiems pacientams, kuriems yra padidėję limfmazgiai, rekomenduojama atlikti pilną dvišalę (abiejų pusių) RPLND.
Yra daug teorinių ir realių privalumų atliekant minimaliai invazinį RPLND:
- Chemoterapijos vengimas: jauniems vyrams, turintiems ilgą gyvenimo trukmę, ilgalaikis chemoterapijos šalutinis poveikis nėra žinomas. Galimas vėlyvas šalutinis poveikis yra:
- Ankstyvos širdies ir kraujagyslių ligos.
- Padidėjęs antrinių piktybinių navikų dažnis (leukemija ir limfoma dažniausiai).
- Trumpesnis buvimas ligoninėje ir sveikimas: dauguma pacientų iš ligoninės išeina kitą dieną po operacijos.
- Vengimas po chemoterapijos RPLND: Komplikacijų dažnis po chemoterapijos RPLND yra didesnis, buvimas ligoninėje ir sveikimo laikas taip pat ilgesnis.
- Mažas anejakuliacijos dažnis: anejakuliacijos dažnis po vienašalio šablono RPLND yra 5% ar mažiau.
Po chemoterapijos RPLND
Kai kuriems vyrams, gydomiems chemoterapija, limfmazgiai retroperitoneume nereaguoja į chemoterapiją arba lėtai auga po susitraukimo laikotarpio. Šiais atvejais retroperitoninė masė gali būti gyvybingas navikas (10–15 proc.) Arba teratoma (40–50 proc.). Retroperitoneume esanti teratoma nereaguoja į chemoterapiją ir toliau augs, kol suspaudžia gyvybiškai svarbią struktūrą, pvz., Apatinę tuščiąją tuščiąją veną ar žarnas - procesą, vadinamą augančiu teratomos sindromu.
RPLND po chemoterapijos yra nepaprastai sudėtinga operacija. Chemoterapija gali sukelti limfmazgių retroperitoneume susiliejimą su svarbiomis aplinkinėmis struktūromis, įskaitant aortą, tuščiąją veną, žarnyną ir inkstus. Saugiai pašalinus vėžinius limfmazgius, reikia tiksliai išpjaustyti ir dažnai pašalinti gretimus organus, o ne rizikuoti patirti didelių kraujagyslių ar žarnų pažeidimus. Dauguma po chemoterapijos atliekamų RPLND atliekami taikant komandinį metodą, kiekvienu atveju atskirai yra kraujagyslių, bendrosios ir krūtinės ląstos chirurgai. Operacijos metu dažniausiai atliekamas didelis pjūvis per visą pilvo ilgį ir trijų iki penkių dienų gulėjimas ligoninėje. Kol pasijusi 100%, sveikimas gali užtrukti dvi ar keturias savaites. Tačiau po chemoterapijos RPLND gali būti gelbėjimo operacija ir, atlikus ją ekspertų centruose, turi puikių rezultatų.
RPLND komplikacijos
Pirminės RPLND komplikacijų dažnis yra apie 5%, o po chemoterapijos - apie 15%. Sunkios komplikacijos yra retos (mažiau nei 2%) ir apima:
- Anejakuliacija.
- Rimtas kraujavimas, reikalaujantis kraujo perpylimo.
- Limfos nutekėjimas (chilinis ascitas).
Anejakuliacija
Nervai, kontroliuojantys ejakuliaciją (skysčio išstūmimas iš varpos orgazmo metu), yra retroperitoneume. Simpatiniai nervai kontroliuoja ejakuliaciją ir eina į šonus bei lygiagrečiai su didžiaisiais indais, prieš susiliejant prie aortos pagrindo (ten, kur ji išsišakoja, kad susidarytų klubinės arterijos), prieš keliaujant į sėklines pūsleles, kraujagyslių defektus, prostatos ir šlapimo pūslės kaklą. Taikant nervus tausojančius metodus, anejakuliacijos dažnis yra 5–10% tiek minimaliai invaziniam, tiek atviram pirminiam RPLND. Po chemoterapijos RPLND anejakuliacijos dažnis yra didesnis, nes ne visada gali būti taupomi nervai, kad būtų pašalintas vėžys.
Rimtas kraujavimas
Rimtas kraujavimas pasireiškia mažiau nei 2% atvejų. Tačiau kraujavus iš aortos ar tuščiosios venos gali tekti perpylti kraują ir tai gali kelti pavojų gyvybei. Tais atvejais, kai retroperitoniniai limfmazgiai atrodo arti ar prilipę prie aortos ar tuščiosios venos, dažnai saugiau chirurgiškai pašalinti dalį kraujagyslės. Priklausomai nuo naviko dydžio ir remonto sudėtingumo, kraujagyslių chirurgas gali būti operacinės komandos dalis.
Limfinis nuotėkis (chilinis ascitas)
Nutraukus limfinius kanalus retroperitoneume, retai gali atsirasti limfos nutekėjimas. Jūsų chirurgas naudos įvairius operacinius metodus, kad išvengtų limfos nutekėjimo. Be to, kadangi limfos skysčius „maitina“ riebus maistas, mitybos specialistas mokys jus apie mažai riebalų turinčią dietą ir tai, kaip kelias savaites po operacijos lėtai atnaujinti įprastą dietą.
Chilinis ascitas beveik visada praeina per kelias savaites ar mėnesius, tačiau gali būti problemiškas. Chilinio ascito gydymas apima ribotą dietą, pilvo drenažo išdėstymą (arba protarpinį drenažą), vaistus limfinių skysčių kiekiui sumažinti arba intervencines radiologijos procedūras. Johnsas Hopkinsas yra ekspertų centras gydant ugniai atsparų chilinį ascitą limfangiografija ir skleroterapija. Retais atvejais chirurgija yra paskutinė priemonė.