Turinys
- Sveikatos priežiūros reforma
- Kaip draudimas apima receptus
- Formalumai
- Medicare
- Medicaid
- Kitos parinktys
CDC duomenimis, 48,4% suaugusiųjų per pastarąsias 30 dienų vartojo bent vieną receptinį vaistą, 24% vartojo tris ar daugiau, o 12,6% - penkis ar daugiau.
Vienam gyventojui skaičiuojant, pagal infliaciją pakoreguotos mažmeninės receptinių vaistų išlaidos JAV išaugo iki 1025 USD 2017 m. - nuo 90 USD per 57 metus (1960 m.).
Sveikatos priežiūros reforma
Iki „Affordable Care Act“ (ACA), pagal „HealthPocket“ analizę, beveik 20 proc. Draudimo planų neapėmė receptiniai vaistai. ACA nustatė būtinosios naudos sveikatai standartą, kuris apima receptinių vaistų padengimą visiems naujiems asmenims. ir mažų grupių sveikatos planai nuo 2014 m. - tų metų, kai aktas įsigaliojo.
Didelės grupės planai, įskaitant bent 51 (daugumoje valstijų) arba 101 darbuotoją (keliose valstijose), neprivalo padengti pagrindinės ACA naudos sveikatai, išskyrus prevencinę priežiūrą. Tačiau didžioji dauguma šių planų aprėpia receptinius vaistus.
Kaip draudimas apima receptus
Yra daugybė skirtumų, kaip sveikatos planai apima receptinius vaistus, o taisyklės gali skirtis priklausomai nuo valstybės. Iš esmės yra trys bendros naudos projektai, kuriuos gali naudoti planai.
- Kopijos: Receptų kopijos yra nustatyta suma, kurią mokate už receptus nuo pat pradžių. Kopijos paprastai nustatomos pakopomis pagal plano formuluotę. Pvz., Plane gali būti imami 10 USD / 25 USD / 50 USD už atitinkamai 1 lygio / 2 pakopos / 3 lygio vaistus be išskaitymo ar kitų išlaidų pasidalijimo.
- Bendrasis draudimas: Užtikrindami bendrą draudimą mokate procentą nuo recepto kainos, o likusią dalį draudžia draudimas. Paprastai tai yra 80/20 arba 70/30 dalijimas, o tai reiškia, kad mokate 20% arba 30%, o likusius draudžia jūsų draudimas. Daugelis su garantija susijusių planų reikalauja, kad sumokėtumėte visą kainą, kol nesumokėsite savo franšizės, tada sumokėkite tik procentą visos kainos. Tačiau kai kuriems bendro draudimo planams reikalinga tik procentinė dalis, kol bus įvykdytas atskaitymas, tada 100% padengs receptus.
- Recepto atskaitymas: Recepto atskaitymas yra atskiras nuo medicininio išskaitymo ir turi būti įvykdytas prieš pradedant aprėptį. Kai įvykdoma franšizė, taikoma kopija, paprastai nustatoma pagal narkotikų pakopą. Pavyzdžiui, plane gali būti 500 USD receptinių vaistų atskaita, be 3500 USD medicininės atskaitos.
- Integruotas atskaitymas: Į integruotą išskaitą įeina tiek medicinos, tiek recepto išlaidos. Kai bus įvykdytas visas išskaitytinas mokestis, bus taikomos receptų kopijos ar garantija.
- Iš kišenės maksimalus: Nepaisant jūsų turimo plano tipo ir jūsų valstybės taisyklių, ACA metams įgyvendino maksimalų savo kišenę. Panašiai kaip į išskaitą, kišenėje esantį maksimumą galima integruoti į medicinos planą arba atskirti nuo receptinių išmokų. Ši išmoka skiriasi priklausomai nuo individualių planų, tačiau ACA reikalavimus atitinkantis planas, numatytas 2020 m., Ne visos kišenės už visas sveikatos priežiūros paslaugas (įskaitant receptus) yra 8 150 USD asmeniui ir 16 300 USD šeimai.
Formalumai
Formulė yra vaistų, kuriuos apims jūsų sveikatos planas, sąrašas. Sveikatos draudėjams leidžiama parengti savo pačių formas ir prireikus jas koreguoti.
Vaistiniame preparate vaistai skirstomi į pakopas: pigiausi vaistai paprastai yra 1 pakopoje, o brangiausi - aukštesnėje pakopoje.
Aukščiausio lygio vaistai paprastai yra specialūs vaistai, įskaitant injekcinius ir biologinius vaistus. Už šiuos vaistus vartotojas paprastai turės sumokėti bendrą draudimą. Kai kuriose valstybėse yra apribojimų, kiek sveikatos planas gali pareikalauti, kad nariai sumokėtų už specialius vaistus, stengdamiesi, kad vaistai būtų prieinami.
Reikalavimai
Pagal ACA, plano formuluotė turi apimti:
- Bent po vieną vaistą iš kiekvienos JAV farmakopėjos kategorijos ir klasės
- Kiekvienoje kategorijoje ir klasėje tiek pat narkotikų, kiek ir valstybės pasirinktas etalonas
Farmacijos ir terapijos (P&T) komitetas taip pat turi būti atsakingas už tai, kad receptas būtų išsamus ir atitiktų reikalavimus.
Nors kiekviena bendroji vaistų kategorija turi būti taikoma, konkretūs vaistai neprivalo būti įtraukti į kiekvieną planą.
Vienas pavyzdžių yra insulinas. Kiekvienas planas turi apimti greito veikimo insuliną. Tačiau planas gali apimti jo pageidaujamą prekės ženklą, pvz., „Novo Nordisk“ „NovoLog“ (insulinas aspartas), bet ne „Lilly's Humalog“ (insulinas lispro).
Jei jūsų vaistas netaikomas, o jūs ir jūsų gydytojas mano, kad tai yra būtinas vaistas jūsų sveikatai, galite pateikti apeliaciją.
Apribojimai
Daugumoje formulių yra nustatytos procedūros tam tikriems vaistams apriboti arba apriboti. Bendri apribojimai apima:
- Išankstinis leidimas: Prieš pildant tam tikrus receptus, jums gali prireikti išankstinio leidimo, o tai reiškia, kad prieš patvirtindamas draudimą, gydytojas turi pateikti receptą jūsų draudimui.
- Kokybiškas priežiūros dozavimas: Prieš patvirtindami aprėptį, savo sveikatos plane galite patikrinti jūsų receptus ir įsitikinti, kad jų kiekis ir dozės atitinka FDA rekomendacijas.
- Žingsnis terapija: Kai kurie planai gali pareikalauti pirmiausia išbandyti pigesnius vaistus, prieš patvirtindami brangesnio vaisto aprėptį.
Medicare
Skirtingai nuo privačių sveikatos draudimo planų, „Original Medicare“ („Medicare“ A ir B dalys) neapima receptinių vaistų. „Medicare D“ dalis buvo įkurta 2003 m., Kad būtų galima aprėpti receptus „Medicare“ dalyvaujantiems asmenims, todėl reikia įsigyti privataus recepto planą.
Yra keletas būdų gauti receptą, kai jūs turite teisę į „Medicare“, kuris paprastai yra 65 metų (arba jaunesnis, jei atitinka neįgalumo kvalifikaciją). Galimi variantai:
- Atskiras „Medicare D“ receptinių vaistų planas, kurį galima naudoti kartu su „Original Medicare“
- „Medicare Advantage“ planas, apimantis receptinių vaistų D dalį (šie „Medicare Advantage“ planai yra žinomi kaip MAPD)
- Papildoma darbdavio ar sutuoktinio darbdavio aprėptis
Medicaid
„Medicaid“ yra bendra federalinės valstijos programa, mokanti už medicininę pagalbą asmenims ir šeimoms, kurių pajamos yra mažos ir kurių turtas yra palyginti mažas. Receptiniai vaistai yra draudžiami Medicaid kiekvienoje valstijoje, jų gavėjai moka arba nedidelę kopiją, arba nieko.
Tačiau žmonės, turintys dvigubą teisę gauti „Medicaid“ ir „Medicare“, gauna receptinių vaistų aprėptį per „Medicare D“ dalį.
Kitos parinktys
Jei turite senelių ar senelių planą, kuris neapima receptinių vaistų, arba esate neapdraustas, galite įsigyti atskirus receptinių vaistų draudimo planus ir nuolaidų planus.
Šiuos planus gali pasiūlyti draudimo bendrovės, vaistinės, vaistų gamintojai arba advokatų ir narystės organizacijos, tokios kaip AARP.
Vaistų aprėptis atskirai
Receptinių vaistų draudimas galimas kaip atskiras planas. Tai veikia panašiai kaip medicininis draudimas: jūs mokate metinę įmoką, o tada vaistinėje turite sumokėti kopiją ar draudimo sumą.
Šie planai dažnai siūlomi per stambius darbdavius, arba galite nusipirkti polisą patys. Labiausiai žinomas savarankiško plano tipas yra „Medicare D“ dalis, nors privačių planų yra. Jei svarstote apie tokį planą, labai atidžiai perskaitykite smulkų šriftą, kad žinotumėte, kas yra taikoma.
Narkotikų nuolaidų planas
Nors tai nėra draudimas, šiuo atveju verta žinoti apie vaistų nuolaidų planus, nes jie gali padėti sumažinti spragą, kai kalbama apie savo kišenę.
Planus dažnai siūlo vaistinių tinklai ir vaistų gamintojai. Pagal nuolaidų planą jums suteikiama procentinė nuolaida nuo visų išlaidų, panašiai kaip naudojant kuponą. Paprastai mokate mėnesinį ar metinį mokestį ir gaunate kortelę, kurią pateikiate vaistininkui. Kai kuriuos planus, pvz., „Refill Wise“, galima laisvai naudoti, tačiau jie naudingi tik tam tikrose vaistinėse.
Jei jums reikia brangaus recepto, patikrinkite gamintojo svetainę dėl vaistų nuolaidų plano. Kai kuriuos kuponus galima naudoti tik be draudimas, o kiti gali padengti kopijavimo ar bendrojo draudimo išlaidas.
Net turėdami nuolaidų planą, vis tiek galite sumokėti nemažą sumą už brangiai kainuojančius vaistus.
Žodis iš „Wellwell“
Receptai yra brangūs, o tinkama aprėptis gali pakeisti skirtumą tarp galimybės nusipirkti vaistus, o ne nuo to. Jei stengiatės susimokėti už receptus, yra prieinamos receptų pagalbos programos.
Visada įsitikinkite, kad jums yra aišku, kodėl jums reikia tam tikro recepto ir ar tinkamesnis pakaitalas gali būti labiau prieinamas pasirinkimas. Pasitarkite su savo gydytoju apie savo galimybes.