Išankstinio patvirtinimo sveikatos draudime apibrėžimas

Turinys

• Išankstinis patvirtinimas ir vartotojų apsauga

Išankstinis patvirtinimas įvyksta, kai jūsų sveikatos draudimo kompanija sutinka, kad jums reikalinga medicinos paslauga yra būtina ir taikoma pagal jūsų poliso sąlygas.

Išankstinis patvirtinimas, kuris taip pat gali būti vadinamas išankstiniu leidimu, išankstiniu leidimu ar išankstiniu sertifikavimu, nereiškia, kad jūsų draudikas garantuoja, kad jie sumokės už paslaugą - pretenzija vis tiek turi būti pateikta pateikus paslaugą, o pretenzijos pateikiamos negarantuojamas mokėjimas.

Bet jei jūsų draudikui reikia išankstinio tam tikrų paslaugų patvirtinimo ir jūs turite vieną iš tų paslaugų negavę išankstinio patvirtinimo, jūsų draudikas gali atmesti pretenziją dėl išankstinio patvirtinimo trūkumo, net jei jie kitaip padengtų išlaidas.

Tai reiškia, kad jūs arba jūsų gydytojas turi kreiptis į savo draudiką, kad gautumėte jų patvirtinimąprieš į globą. Išankstinio patvirtinimo taisyklės įvairiuose sveikatos draudikuose skiriasi, tačiau apskritai kuo brangesnė paslauga, tuo didesnė tikimybė, kad draudikui reikės išankstinio patvirtinimo. Taigi labiau tikėtina, kad tokiems dalykams kaip operacija ar apsilankymai ligoninėje reikalingas išankstinis patvirtinimas, nei paprastam apsilankymui biure. Bet jei abejojate, geriausia iš anksto susisiekti su draudimo bendrove dėl bet kokios rūšies sveikatos priežiūros.

Jei jus prižiūri tinklo gydytojas ar įstaiga, jie paprastai galės atlikti išankstinio patvirtinimo procesą jūsų vardu. Bet jei einate už savo plano tinklo ribų (ir darant prielaidą, kad jūsų planas padengia dalį priežiūros už tinklą išlaidų), gali tekti patiems organizuoti išankstinio patvirtinimo procesą. Bet kuria situacija geriausia dar kartą pasitikrinti su draudimo planu prieš gaunant priežiūrą, kad įsitikintumėte, jog viskas, kas susiję su jūsų išankstiniu patvirtinimu, buvo baigta kaip reikalaujama, nes jūs esate tas, kuris galiausiai užstrigs sąskaitoje. jei pretenzija atmetama dėl to, kad nebuvo gautas išankstinis patvirtinimas.

Taip pat žinomas kaip: Išankstinis pažymėjimas arba išankstinis leidimas.

Yra keletas priežasčių, dėl kurių sveikatos draudimo paslaugų teikėjui reikėtų išankstinio patvirtinimo. Jie nori užtikrinti, kad:

1. Paslauga ar vaistas, kurio prašote, yra tikrai mediciniškai būtinas.

2. Paslauga ar vaistas laikosi naujausių rekomendacijų dėl medicininės problemos, su kuria susiduriate.

3. Vaistas yra ekonomiškiausias gydymo būdas pagal jūsų būklę. Pavyzdžiui, vaistas C (pigus) ir vaistas E (brangus) gydo jūsų būklę. Jei gydytojas skiria vaistą E, jūsų sveikatos plane gali būti norima sužinoti, kodėl vaistas C neveiks taip gerai. Jei galite įrodyti, kad vaistas E yra geresnis pasirinkimas, jis gali būti iš anksto autorizuotas. Jei nėra medicininės priežasties, kodėl vaistas E buvo pasirinktas už pigesnį vaistą C, jūsų sveikatos plane gali būti atsisakyta suteikti leidimą vaistui E arba pareikalauti pirmiausia išbandyti vaistą C ir įsitikinti, ar jis veikia. Jei to nepadarys, jie svarstys galimybę patvirtinti vaistą E. Šis būdas išbandyti pigesnį vaistą yra žinomas kaip pakopinė terapija.

4. Paslauga nedubliuojama. Tai kelia susirūpinimą, kai jūsų priežiūroje dalyvauja keli specialistai. Pavyzdžiui, jūsų plaučių gydytojas gali užsisakyti krūtinės ląstos tomografiją, nesuvokdamas, kad vos prieš dvi savaites jums buvo atliktas krūtinės ląstos KT, kurį paskyrė jūsų vėžio gydytojas. Tokiu atveju jūsų draudikas iš anksto neleis atlikti antrojo nuskaitymo, kol įsitikins, kad jūsų plaučių gydytojas matė skenavimą, kurį atlikote prieš dvi savaites, ir mano, kad būtinas papildomas tyrimas.

5. Nuolatinė ar pasikartojanti tarnyba jums iš tikrųjų padeda. Pvz., Jei kineziterapija buvo tris mėnesius ir prašote leidimo dar trims mėnesiams, ar fizinė terapija iš tikrųjų padeda? Jei darote lėtą ir išmatuojamą pažangą, gali būti, kad papildomiems trims mėnesiams bus iš anksto suteikta autorizacija. Jei visiškai nepadarote jokios pažangos arba jei PT iš tikrųjų pablogina jūsų savijautą, jūsų sveikatos planas gali neleisti jokių kitų PT sesijų, kol jis nepasikalbės su gydytoju, kad geriau suprastų, kodėl jis ar ji mano dar tris mėnesius PT jums padės.

Išankstinis patvirtinimas ir vartotojų apsauga

Išankstinis patvirtinimas yra svarbi išlaidų kontrolės dalis, ja naudojasi dauguma sveikatos draudikų, įskaitant viešąsias programas, tokias kaip „Medicaid“ ir „Medicare“. Tačiau yra galiojančių taisyklių, užtikrinančių, kad sveikatos planuose būtų laiku pateikiamos išankstinio patvirtinimo užklausos. Pagal federalines taisykles (kurios taikomos visiems netekusiems planų), sveikatos planai turi priimti sprendimus dėl išankstinio patvirtinimo per 15 dienų dėl skubios pagalbos ir per 72 valandas dėl procedūrų ar paslaugų, kurios laikomos skubiomis.

Daugelis valstybių turi dar griežtesnę vartotojų apsaugą dėl sveikatos planų išankstinio patvirtinimo taisyklių. Pavyzdžiui, 2019 m. Kentukis priėmė teisės aktus, kuriuose reikalaujama, kad draudikai per 24 valandas atsakytų į išankstinio patvirtinimo prašymus, jei reikia skubių medicinos poreikių, ir per penkias dienas. neskubioms situacijoms.

Tačiau Amerikos medicinos asociacija jau seniai pažymėjo, kad išankstinio patvirtinimo reikalavimai yra „sunkūs ir kliudantys teikti būtiną pacientų priežiūrą“. 2018 m. AMA prisijungė prie kelių kitų organizacijų, įskaitant Amerikos sveikatos draudimo planus (AHIP). paskelbti sutarimo pareiškimą dėl išankstinių leidimų sistemos reformų. Tačiau 2018 m. Pabaigoje atlikta gydytojų apklausa parodė, kad dauguma sutarimo pareiškimo nuostatų tuo metu dar nebuvo plačiai įgyvendintos.

Tai neabejotinai yra problema, kurią AMA ir jos gydytojai stengiasi išspręsti, ir yra susirūpinimas, kad išankstinio patvirtinimo reikalavimai yra sunkūs pacientams ir gydytojams, trukdo pacientų priežiūrai ir ne visada yra aiškūs (dauguma gydytojų pranešė, kad „sunku nustatyti“, ar tam tikram gydymui reikalingas išankstinis leidimas).

Tačiau, kita vertus, sveikatos draudikai turi turėti mechanizmus, leidžiančius kontroliuoti išlaidas, o apskritai panaikinus išankstinio patvirtinimo reikalavimus, gali atsirasti bėgančių išlaidų, ypač tokioms paslaugoms kaip vaizdo ir specialieji vaistai. Suinteresuotosios šalys stengiasi rasti tvirtą vidurį, kuriame pacientų priežiūra yra svarbiausia, tačiau kol kas išankstinis patvirtinimas yra labai svarbi JAV sveikatos draudimo dalis.