Turinys
- Kodėl jums turėtų rūpėti, kaip nustatomas DRG
- DRG nustatymo žingsniai
- Pavyzdys
- Daugiau apie 1 veiksmą: pagrindinė diagnozė
- Daugiau apie 2 žingsnį: chirurginė procedūra
- Daugiau apie 3 veiksmą: gretutinės ligos ir komplikacijos
Jei ligoninė gali gydyti pacientą išleisdama mažiau pinigų nei DRG išmoka už šią ligą, ligoninė uždirba pelną. Jei gydydama hospitalizuotą pacientą, ligoninė išleidžia daugiau pinigų nei DRG išmoka, ligoninė praras pinigus to paciento hospitalizavimui. Tai skirta kontroliuoti sveikatos priežiūros išlaidas skatinant veiksmingą hospitalizuotų pacientų priežiūrą.
Kodėl jums turėtų rūpėti, kaip nustatomas DRG
Jei esate pacientas, supratimas, kokie veiksniai daro įtaką jūsų DRG paskyrimui, gali padėti geriau suprasti jūsų ligoninės sąskaitą, už ką moka jūsų sveikatos draudimo bendrovė ar „Medicare“ arba kodėl jums buvo paskirtas konkretus DRG.
Jei esate gydytojas, o ne pacientas, supratimas apie DRG paskyrimo procesą gali padėti suprasti, kaip jūsų dokumentai medicininiame dokumente daro įtaką DRG ir ką Medicare kompensuos už konkretaus paciento hospitalizavimą. Tai taip pat padės suprasti, kodėl koduotojai ir atitikties tarnybos darbuotojai užduoda jums užduotus klausimus.
DRG nustatymo žingsniai
Tai yra supaprastinta pagrindinių veiksmų, kuriuos ligoninės koderis naudoja nustatydamas hospitalizuoto paciento DRG, sumažėjimas. Tai nėra tiksliai kaip tai daro koduotojas; realiame pasaulyje programuotojai turi daug pagalbos iš programinės įrangos.
- Nustatykite pagrindinę paciento priėmimo diagnozę.
- Nustatykite, ar buvo atlikta chirurginė procedūra.
- Nustatykite, ar nebuvo kokių nors reikšmingų gretutinių ligų ar komplikacijų. Komorbidinė būklė yra papildoma medicininė problema, atsirandanti kartu su pagrindine medicinine problema. Tai gali būti susijusi problema arba visiškai nesusijusi.
Pavyzdys
Tarkime, pagyvenusi ponia Gomez į ligoninę ateina su lūžusiu šlaunikaulio kaklu, kuris dažniau vadinamas lūžusiu klubu. Jai reikalinga operacija ir ji yra visiškai pakeista klubu. Kol ji atsigauna po klubo operacijos, jos lėtinė širdies problema įsiliepsnoja ir jai pasireiškia ūmus sistolinis stazinis širdies nepakankamumas. Galų gale jos gydytojai sutrinka ponios Gomez širdies nepakankamumas, ji gerai gyja ir prieš grįždama namo išleidžiama į stacionaro reabilitacijos įstaigą intensyviai fizinei terapijai.
Pagrindinė ponios Gomez diagnozė būtų šlaunikaulio kaklo lūžis. Jos chirurginė procedūra yra susijusi su pagrindine diagnoze ir yra visiškas klubo sąnario pakeitimas. Be to, ji serga pagrindine gretutine liga: ūminiu sistoliniu staziniu širdies nepakankamumu.
Kai koderis prijungs visą šią informaciją į programinę įrangą, programinė įranga išspjaus 469 DRG, pavadintą „Pagrindinis apatinio kraštutinumo pakeitimas arba pririšimas prie MCC“.
Daugiau apie 1 veiksmą: pagrindinė diagnozė
Svarbiausia DRG priskyrimo dalis yra teisingos pagrindinės diagnozės nustatymas. Tai atrodo paprasta, bet gali būti sunku, ypač kai pacientui tuo pačiu metu kyla kelios skirtingos medicininės problemos. Pasak Medicare ir Medicaid paslaugų centrų (TVS), „Pagrindinė diagnozė yra sąlyga, nustatyta po tyrimo, kuri yra daugiausia atsakinga už priėmimą“.
Pagrindinė diagnozė turi būti problema, kuri buvo jums patekus į ligoninę; tai negali būti kažkas, kas išsivystė po jūsų priėmimo. Tai gali būti keblu, nes kartais jūsų gydytojas nežino, kas iš tikrųjų yra negerai su jumis, kai pateksite į ligoninę. Pavyzdžiui, galbūt esate paguldytas į ligoninę su pilvo skausmais, tačiau gydytojas nežino, kas sukelia skausmą. Jai reikia šiek tiek laiko nustatyti, kad sergate storosios žarnos vėžiu ir kad storosios žarnos vėžys yra jūsų skausmo priežastis. Kadangi priimant buvo gaubtinės žarnos vėžys, net jei gydytojas nežinojo, kas sukelia skausmą, kai jus priėmė, storosios žarnos vėžys gali būti priskiriamas jūsų pagrindinei diagnozei.
Daugiau apie 2 žingsnį: chirurginė procedūra
Nors tai atrodo supjaustyta ir sausa, kaip ir dauguma dalykų apie sveikatos draudimą ir „Medicare“, taip nėra. Yra pora taisyklių, kurios nustato, ar chirurginė procedūra daro įtaką DRG.
Pirma, Medicare apibrėžia, kas yra chirurginė procedūra, skiriant DRG, o kas nelaikoma chirurgine procedūra. Kai kurie dalykai, kurie atrodo kaip chirurginės procedūros pacientui, kuriam atliekama procedūra, iš tikrųjų nelaikomi chirurgine procedūra priskiriant jūsų DRG.
Antra, svarbu žinoti, ar nagrinėjama chirurginė procedūra yra toje pačioje pagrindinėje diagnostikos kategorijoje kaip ir pagrindinė diagnozė. Kiekviena pagrindinė diagnozė yra pagrindinės diagnostikos kategorijos dalis, maždaug pagrįsta kūno sistemomis. Jei „Medicare“ mano, kad jūsų chirurginė procedūra priskiriama tai pačiai pagrindinei diagnostinei kategorijai kaip ir jūsų pagrindinė diagnozė, jūsų DRG bus kitoks, nei jei „Medicare“ mano, kad jūsų chirurginė procedūra nėra susijusi su jūsų pagrindine diagnoze. Minėtame pavyzdyje su ponia Gomez Medicare mano, kad klubo endoprotezavimo operacija ir lūžęs klubas yra toje pačioje pagrindinėje diagnostinėje kategorijoje.
Daugiau apie 3 veiksmą: gretutinės ligos ir komplikacijos
Pacientui, tokiai kaip ponia Gomez, kuri turi ir lūžusį klubą, ir ūminį stazinį širdies nepakankamumą, reikia daugiau išteklių ir gali kainuoti daugiau, nei slaugant pacientą, kuriam lūžęs klubas ir nėra jokių kitų problemų, daugelis DRG atsižvelgti. Komorbidiškumas yra būklė, buvusi iki priėmimo, o komplikacija yra bet kokia būklė, atsiradusi po priėmimo, nebūtinai priežiūros komplikacija. Medicare netgi skiria pagrindines gretutines ligas, tokias kaip ūmus stazinis širdies nepakankamumas ar sepsis, ir ne taip pagrindinės gretutinės ligos, pvz., ūminis lėtinės LOPL paūmėjimas, nes didelėms gretutinėms ligoms gydyti reikia daugiau išteklių nei ne taip didelėms gretutinėms ligoms. Tokiais atvejais gali būti trys skirtingi DRG, vadinami DRG tripletu:
- Mažiau mokanti DRG už pagrindinę diagnozę be jokių gretutinių ligų ar komplikacijų.
- Vidutiniškai mokantis DRG, skirtas pagrindinei diagnozei, turinčiai ne itin didelę gretutinę ligą. Tai vadinama DRG su CC arba gretutine liga.
- Geriau mokantis DRG už pagrindinę diagnozę su pagrindine gretutine liga, žinomas kaip DRG su MCC arba pagrindine gretutine liga.
Jei esate gydytojas, kuriam kyla klausimų iš koduotojo ar atitikties skyriaus, daugeliu šių klausimų bus siekiama nustatyti, ar pacientas buvo gydomas dėl CC ar MCC, kol buvo gydomas ligoninėje. diagnozė.
Jei esate pacientas, žiūrintis į jūsų sąskaitą ar išmokų paaiškinimą, o jūsų sveikatos draudimo įmonė moka už hospitalizavimą pagal DRG mokėjimo sistemą, tai pamatysite jums paskirto DRG pavadinime. DRG pavadinimas, į kurį įeina „su MKC“ arba „su CC“, reiškia, kad ligoninė, be pagrindinės diagnozės, į kurią buvote priimta, gydymo, taip pat panaudojo savo išteklius gretutinei ligai gydyti jūsų hospitalizacijos metu.