Turinys
- Kas yra stebėjimo būsena?
- Kaip sužinoti, ar man priskirta stebėjimo būsena ar stacionaro būklė?
- Kaip paskiriamas mano stebėjimas ar stacionaro būklė?
- Kodėl stebėjimo būsena ar stacionaro būklė man turėtų būti svarbi?
- Dviejų vidurnakčio taisyklė
- Ar turėčiau kovoti dėl stacionaro būklės, ar pasitenkinti stebėjimo būsena?
Kai esate paguldytas į ligoninę, jums finansiškai svarbu žinoti, ar esate paguldytas į stacionarą, ar į jūsų stebėjimo būklę. Štai kodėl tai svarbu ir ką daryti.
Kas yra stebėjimo būsena?
Kai paguldote į ligoninę, jums priskiriama arba stacionarinė, arba stebėjimo būklė, kuri yra ambulatorinė paskirtis.Jums suteikiama stacionaro būsena, jei turite rimtų problemų, dėl kurių reikia labai techninės ir kvalifikuotos priežiūros.
Jums priskirta stebėjimo būsena, jei nesate pakankamai ligotas, kad galėtumėte priimti stacionarą, bet esate per daug ligotas, kad galėtumėte kreiptis į savo gydytojo kabinetą. Arba jums gali būti priskirta stebėjimo būsena, kai gydytojai nėra tikri, kiek tiksliai sergate. Jie gali stebėti tave ligoninėje ir padaryti tave stacionaru, jei tapsi ligotesnis, arba leisti tau grįžti namo, jei pasveiksi.
Kaip sužinoti, ar man priskirta stebėjimo būsena ar stacionaro būklė?
Kadangi stebėjimo pacientai yra tam tikros rūšies ambulatoriniai pacientai, kai kuriose ligoninėse stebėjimo pacientams yra įrengta speciali ligoninės stebėjimo zona arba sparnas. Tačiau daugelis ligoninių stebėjimo pacientus apgyvendina tose pačiose patalpose kaip ir jų stacionarai.
Dėl to jums sunku pasakyti, ar esate stacionaras, ar stebėjimo pacientas. Negalite to manyti, tik todėl, kad esate įprastoje ligoninės patalpoje arba ligoninės lovoje, o ne ant gurney, esate stacionaras.
Taip pat negalima manyti, kad kelias dienas esate ligoninėje ir esate stacionaras. Nors stebėjimas skirtas trumpam laikotarpiui, jis ne visada veikia taip.
Kaip paskiriamas mano stebėjimas ar stacionaro būklė?
Ligoninės ir gydytojai priskiria jus ne tik tam ar kitam statusui, nes jiems tai patinka, nes atrodo, kad vienas statusas yra geresnis, arba todėl, kad prašote būti priskirtam tam tikram statusui. Vietoj to, yra „Medicare Benefit Policy Manual“ paskelbtos nacionalinės gairės, skirtos nustatyti, kam priskiriama stacionaro būsena, o kam - stebėjimo būsena.
Šios gairės yra neaiškios, tačiau sudėtingos ir gali keistis kiekvienais metais, todėl dauguma ligoninių ir draudimo bendrovių naudojasi paslauga, kuri skelbia kriterijus, kad padėtų jiems pritaikyti gaires kiekvienam pacientui.
Šiose stacionaro ir stebėjimo gairėse paprastai nagrinėjami du skirtingi kriterijai. Pirmasis kriterijus yra jūsų ligos sunkumas: ar esate pakankamai ligotas, kad jums prireiktų stacionaro priėmimo?
Antrasis kriterijus yra jums reikalingų paslaugų intensyvumas: ar jums reikalingas gydymas yra pakankamai intensyvus ar pakankamai sunkus, kad ligoninė būtų vienintelė vieta, kur galite saugiai gydytis? Kiekviename kriterijų taške yra visa eilė labai specifinių vertinimo taškų, kurie gali apimti tokius dalykus kaip kraujo tyrimo rezultatai, rentgeno radiniai, fizinių tyrimų rezultatai ir jums paskirtų gydymo rūšių tipai.
Kai būsite paguldytas į ligoninę, ligoninės atvejų vadybininkas ar panaudojimo peržiūros slaugytoja įvertins jūsų atvejį, palygindama gydytojo išvadas, diagnozę, tyrimų ir tyrimų rezultatus bei paskirtą gydymą su rekomendacijomis. Tada jis ar ji naudosis šiomis gairėmis, kad padėtų gydytojui priskirti stebėjimo būseną arba stacionaro būklę.
Kodėl stebėjimo būsena ar stacionaro būklė man turėtų būti svarbi?
Jei esate stacionaras, bet „Medicare“ ar jūsų sveikatos draudimo bendrovė nustato, kad jums turėjo būti priskirtas stebėjimo statusas, jis gali atsisakyti mokėti už visą stacionaro stacionaro laiką. Tikriausiai to neatrasite tol, kol ligoninė nepateiks prašymo ir nepaneigs draudimo bendrovės praėjus kelioms savaitėms ar net mėnesiams po jūsų hospitalizavimo.
Tiesą sakant, „Medicare“ ir „Medicaid Services“ centrai įpareigoja įmones ieškoti „Medicare“ pacientų hospitalizavimo įrašų, stengiantis rasti stacionarinius priėmimus, kurie galėjo būti atliekami stebėjimo statusu. Tai gali atsitikti kelis mėnesius. Tada „Medicare“ atsiima visus pinigus, kuriuos sumokėjo ligoninei už tą priėmimą.
Ligoninės stengiasi atidžiai laikytis gairių, nes tai yra lengviausias ir visuotinai priimtas būdas pagrįsti, kodėl jos jums priskyrė būtent tą statusą. Pvz., Jei jūsų sveikatos draudimo bendrovė ar „Medicare“ atmeta jūsų pretenziją, nes nustatė, kad jūs turėjote būti stebėjimo, o ne stacionarinis, ligoninė kovos su tokiu atsisakymu parodydama, kad atitiko „InterQual“ arba „Milliman“ nurodytas būsenos, kuri jums buvo suteikta, būklę. . Jei ligoninė atidžiai nesilaiko rekomendacijų, rizikuojama atsisakyti pretenzijų.
Bet jei jums priskiriama stebėjimo būsena, o ne stacionarinė būsena, nors ir mažiau tikėtina, kad jūsų draudikas atmes visą jūsų pretenziją, vis tiek galite patirti finansinį smūgį. Jei turite privatų komercinį draudimą, jūsų išlaidų dalis priklausys nuo jūsų plano projekto specifikos. Bet jei turite „Original Medicare“, galų gale sumokėsite didesnę sąskaitos dalį, jei jūsų buvimas ligoninėje bus laikomas stebėjimu, o ne stacionaru.
Kadangi stebėjimo pacientai yra tam tikros rūšies ambulatoriniai pacientai, jų sąskaitos dengiamos pagal Medicare B dalį arba jų sveikatos draudimo poliso ambulatorinių paslaugų dalį, o ne pagal Medicare A dalį ar jų sveikatos draudimo poliklinikos dalį. Medicare A dalis apima stacionaro buvimą iki 60 dienų, taikant vieną fiksuoto dydžio mokestį pacientui, tuo tarpu Medicare B dalis garantuoja 20% be jokių kišeninių išlaidų viršutinių ribų. Kitaip tariant, stojantieji moka 20% Medicare patvirtintų mokesčių, netaikant viršutinės sąskaitų vertės ribos; Medicare naudos gavėjai gali išvengti šios neribotos ekspozicijos iš savo kišenės, užsiregistruodami į „Medigap“ planą ar „Medicare Advantage“ arba papildomą aprėptį pagal darbdavio remiamą planą.
Jei lankotės „Medicare“, stebėjimo būsena taip pat jums kainuos daugiau, jei jums prireiks vykti į slaugos namus reabilitacijai po ligoninės buvimo. Medicare paprastai moka už tokias paslaugas kaip kineziterapija kvalifikuotoje slaugos įstaigoje trumpą laiką. Bet jūs galite gauti šią pašalpą tik tuo atveju, jei prieš išvykdami į kvalifikuotą slaugos įstaigą tris dienas buvote stacionare. Jei stebėjimo būsena yra tris dienas, jūs negalėsite gauti „Medicare“ aprėpties, o tai reiškia, kad turėsite patys sumokėti visą sąskaitą už kvalifikuotą slaugos įstaigą ir jos reabilitacijos paslaugas (nebent turite antrinę aprėptį, kuri mokės už tai).
Tačiau CMS nurodė, kad jie gali būti linkę pakeisti šią taisyklę. 2019 m. CMS sekretorė Seema Verma tviteryje parašė: "#Medicare naudos gavėjas, kuriam reikalinga kvalifikuota priežiūra slaugos namuose? Geriau, jei norite, kad slaugos namai būtų apmokėti, geriau bent tris dienas praleiskite ligoninėje. Gov't ne visada prasminga. Mes klausomės atsiliepimų. "
Atsakingoms globos organizacijoms, dalyvaujančioms „Medicare“ bendrų taupymo programose, jau yra atleidimas nuo trijų dienų taisyklės, o „Medicare Advantage“ planuose jau seniai buvo numatyta galimybė atsisakyti trijų dienų stacionaro taisyklės dėl kvalifikuotų slaugos įstaigų aprėpties. Gali būti, kad ateityje taisyklė gali būti pakeista arba visiškai panaikinta, atsižvelgiant į CMS požiūrį.
2020 m. Balandžio mėn. Teisėjas nusprendė, kad „Medicare“ gavėjai turi teisę pateikti apeliaciją, kai jų buvimas ligoninėje priskiriamas stebėjimams ir jie mano, kad tai turėjo būti priskirta prie stacionarinės pagalbos. Iki 2020 m. To nebuvo galima apskųsti.
Dviejų vidurnakčio taisyklė
2013 m. Medicare ir Medicaid paslaugų centrai (TVS) paskelbė „dviejų vidurnakčio taisyklę“, kuri padeda toliau nustatyti, kurie pacientai turėtų būti priimami kaip stacionarūs pacientai ir kuriems taikoma Medicare A dalis (hospitalizacija), o ne B dalis (ambulatorinė). ). Taisyklėje teigiama, kad jei priėmęs gydytojas tikisi, kad pacientui reikės būti ligoninėje tam tikrą laikotarpį, kuris truks mažiausiai du vidurnakčius, už mediciną būtų mokama pagal Medicare A dalį.
2015 m. CMS atnaujino dviejų vidurnakčio taisyklę, kad būtų suteikta daugiau lankstumo nustatant kiekvieną atvejį atskirai. Naujosiose gairėse vis dar reikalaujama, kad ligoninė būtų bent dvi vidurnakčius prieš pradedant taikyti „Medicare“ A dalį, tačiau jie taip pat palieka kai kurie kabinasi kambarį gydytojo nuožiūra. Jei gydytojas mano, kad paciento gydymas reikalauja stacionaro priėmimo net tada, kai tikimasi, kad ligoninės viešnagės trukmė bus mažesnė nei dvi vidurnakčiai, tam tikromis aplinkybėmis gydytojas vis tiek gali nuspręsti pacientą priimti į stacionarą.
Ar turėčiau kovoti dėl stacionaro būklės, ar pasitenkinti stebėjimo būsena?
Nors tai ir apmaudu, tai ne tiek tenkinimasis stebėjimo būkle ar kova už stacionarinį statusą, kiek yra įsitikinimas, kad esate teisingo statuso ir suprantate, ką tai reiškia jūsų biudžetui.
Reikalavimas save priskirti stacionarinei būklei, kai faktiškai atitiksite stebėjimo būsenos kriterijus, gali atrodyti, kad tai gali sutaupyti pinigų, jei jūsų ambulatorinės priežiūros išlaidos yra didesnės (stebėjimo būklė), ir neabejotinai naudinga paskirti stacionarią priežiūrą jei esate „Medicare“ ir jums vėliau prireiks priežiūros kvalifikuotoje slaugos įstaigoje. Tačiau atminkite, kad jūsų sveikatos draudimo bendrovė gali atsisakyti apmokėti sąskaitą už ligoninę, jei nustatys, kad jums neteisingai paskirtas stacionaro statusas. Nei jums, nei ligoninei greičiausiai nepavyks kovoti su prašymo atmetimu, nes neatitiko stacionaro statuso gairių.
Vis dėlto protinga paklausti, kokios konkrečios gairės buvo naudojamos norint nuspręsti, kad turite būti stebėjimo, o ne stacionaro. Taip pat galite paklausti, kokio tipo gydymas, tyrimų rezultatai ar simptomai jus kvalifikuotų stacionare, turėdami tą pačią diagnozę. Be to, apsvarstykite galimybę paprašyti pasikalbėti su asmeniu iš atsiskaitymo biuro, kuris gali apskaičiuoti jūsų išlaidas iš kišenės, nesvarbu, ar esate stebėjimo statusas, ar stacionaras.
Jei esate per serga tai padaryti patys, galite duoti leidimą, kad patikimas šeimos narys, draugas ar paciento advokatas užduotų jums šiuos klausimus ir tęstų atsakymus. Kaip minėta pirmiau, „Medicare“ naudos gavėjai dabar turi teisę pateikti apeliaciją, jei jie buvo hospitalizuoti stebėjimo statusu ir manė, kad tai turėjo būti stacionaro statusas.