Turinys
Kai jūsų gydytojas rekomenduoja atlikti tyrimą, vaistus ar procedūras ir jūsų sveikatos draudimas jų neapmokės, tai gali būti bauginanti. Jei yra pakaitinis tyrimas, vaistas ar procedūra, kuri veiks ir jūsų sveikatos planas apims, tai ši situacija yra tik erzinantis nemalonumas. Bet jei testas, vaistas ar procedūra yra tik veiks, situacija gali būti pavojinga gyvybei.Kai ši pretenzija ar išankstinės autorizacijos nesuteikimas atsitinka su jumis, paprastai pykstate ir norite kovoti su atsisakymu. Tačiau prieš praleisdami energiją šiam mūšiui, pirmiausia įsitikinkite, kad tiksliai žinote, kas nutiko ir kodėl jūsų sveikatos planas nebus naudingas.
Nagrinėdami prašymo atmesti prašymą ar jo atsisakymo atsisakyti priežastį, jūs gausite vertingos informacijos apie konkrečios medicinos problemos gydymo standartus ir tai, kaip jūsų sveikatos draudimo bendrovė „mąsto“. Būsite kompetentingesnis karys, jei prireiks kovos su savo sveikatos draudimo bendrove.
Priežastys, dėl kurių jūsų sveikatos draudimas nemokės už gydytojo teigiamą priežiūrą
1. Tai, ko jums reikia, nėra jūsų sveikatos plano nauda.
Kai sveikatos planas atmeta jūsų pretenziją arba atmeta prašymą dėl leidimo autorizuoti dėl šios priežasties, iš esmės sakoma, kad jūsų politika neapima šio tyrimo, gydymo ar narkotikų, kad ir kokios būtų aplinkybės.
Jūsų draudikas turėtų tiksliai žinoti, kokią naudą teikia jūsų politika ir kas nėra taikoma, bet kartais jūsų draudikas klysta. Atidžiai patikrinkite savo politiką. Jei jūsų sveikatos draudimas yra jūsų darbas, pasitarkite su išmokų darbuotojams tarnyba, kad sužinotumėte, ar iš tikrųjų esate apdrausti paslaugą, kurios sveikatos draudimas sako nedraudžiantis.
Jungtinėse Valstijose mažų grupių ir individualūs sveikatos planai dabar turi apimti esminę naudą sveikatai, tačiau didelių grupių darbdavių planai ir senelių planai neprivalo suteikti tokios pačios aprėpties. [Daugumoje valstybių „maža grupė“ reiškia darbdavį, kuriame dirba iki 50 darbuotojų. Tačiau Kalifornijoje, Kolorade, Niujorke ir Vermonte grupės, kuriose dirba iki 100 darbuotojų, laikomos mažomis grupėmis, o tai reiškia, kad jų sveikatos planai apima esminę naudą sveikatai, nebent jie yra seneliai.]
Jei manote, kad jums neleidžiama pasinaudoti aprėpties privalumais, kuriuos, jūsų teigimu, iš tikrųjų turite, vykdykite apeliaciją, nurodytą jūsų sveikatos plano brošiūroje. Taip pat kreipkitės pagalbos į savo išmokų darbuotojams biurą, jei jūsų draudimas priklauso nuo darbo, arba į savo valstybės draudimo komisarą, jei jūsų draudimas nėra susijęs su darbu.
2. Gavote prieigą iš ne tinklo paslaugų teikėjo, kai jūsų sveikatos plano aprėptis taikoma tik tinklo teikėjams.
Jei turite HMO arba EPO, išskyrus labai nedaug išimčių, jūsų aprėptis taikoma tik tinklo teikėjams, su kuriais jūsų sveikatos planas yra sudaręs sutartį. Jūsų sveikatos draudimas nemokės, jei naudositės ne tinklo paslaugų teikėju.
Jei prašote išankstinės prieigos teisės, o jūsų išankstinio įgaliojimo užklausa buvo atmesta dėl jūsų pasirinkto teikėjo, galite paprasčiausiai iš naujo pateikti užklausą naudodamiesi tinklo teikėju, o ne tinklo teikėju.
Tačiau, jei jūs jau gavote priežiūrą ir jūsų sveikatos planas neatlygins jūsų reikalavimo, nes jūs išėjote iš tinklo, jums teks sunkiau kovoti su savo rankomis. Jums gali pasisekti, jei galėsite įrodyti, kad nė vienas tinklo paslaugų teikėjas negalėjo suteikti šios paslaugos, todėl turėjote išeiti iš tinklo. Jums taip pat gali pasisekti, jei galėsite įrodyti, kad tai buvo nepaprastoji padėtis, ir kreipėtės į artimiausią paslaugų teikėją, galintį suteikti jums reikalingą priežiūrą.
3. Jūsų sveikatos plane nemanoma, kad tyrimas, gydymas ar vaistai yra mediciniškai būtini.
Jei jūsų prašymas ar išankstinio leidimo prašymas buvo atmesti dėl medicininės būtinybės, atrodo, kad jūsų sveikatos draudimas nemokės, nes manoma, kad jums tikrai nereikia gydytojo rekomenduotos priežiūros. Tai gali būti tai, ką iš tikrųjų sako jūsų sveikatos planas, bet gali būti, kad taip nėra.
Yra keletas medicininės būtinybės paneigimo priežasčių, kurios to nedaro tikrai reiškia, kad jūsų sveikatos planas mano, kad priežiūra nereikalinga. Norėdami išsiaiškinti, ką tiksliai reiškia jūsų medicininės būtinybės atsisakymas, turėsite šiek tiek kasinėti. Geros naujienos yra tai, kad kasimas gali jums parodyti kelią, kaip patvirtinti jūsų prašymą dėl autorizacijos ar sumokėti ieškinį, jei tik šiek tiek pakoreguojate savo požiūrį.
Jei gavote prašymą ar išankstinį leidimą dėl medicininės būtinybės, tai scenarijus, kuriame galite ir turėtumėte kreiptis į savo gydytoją. Jūsų gydytojas dėl kokios nors priežasties rekomendavo paslaugą ir jie galės apie tai pranešti jūsų draudikui. Kai kuriais atvejais draudikas gali patvirtinti procedūrą arba kartu su gydytoju patvirtinti kitą požiūrį, kurį draudikas ir gydytojas laiko mediciniškai būtinu.
Sveikatos planams, kuriems neteko senelių, Įperkamos priežiūros įstatymas garantuoja vartotojams teisę į vidinį ir išorinį apeliacinį procesą. Taigi, jei jūsų prašymas ar išankstinis leidimas bus atmesti, nepasiduokite! Jūs ir jūsų gydytojas galite dirbti kartu, norėdami pereiti prie apeliacijos proceso, ir galite pastebėti, kad jūsų procedūra yra patvirtinta arba pasiektas alternatyvus susitarimas, leidžiantis vis tiek aprūpinti jūsų situaciją atitinkančia priežiūra.
4. Jūsų sveikatos plane nepripažįstate, kad esate naudingas narys, ir kitokiais sumaišymais.
Tokio tipo scenarijai yra dažnesni, nei dauguma žmonių įsivaizduotų. Šiandienos sudėtingoje sveikatos priežiūros sistemoje informacija apie jūsų aprėptį turi būti teisinga iš jūsų darbdavio, draudimo brokerio ar sveikatos draudimo mainų į jūsų sveikatos planą. Jei bet kur yra nesklandumų ar vėlavimų, gali pasirodyti, kad jūs neturite sveikatos draudimo, nors iš tikrųjų turite.
Remiantis tomis pačiomis nuostatomis, sveikatos draudikai dažnai perduoda medicinos valdymo įmonei sprendimus dėl to, ar jūsų tyrimas, gydymas ar vaistai bus įtraukti. Tokiu atveju informacija apie jūsų aprėptį iš jūsų sveikatos plano turi būti tinkamai perduodama medicinos vadybos rangovui. Panašiai informacija apie jūsų sveikatos būklę turi būti teisinga iš jūsų gydytojo kabineto į sveikatos planą ar jo medicinos valdymo rangovą. Dėl bet kokių šios informacijos srauto nesklandumų jūsų paraiška gali būti atmesta arba ji gali būti atmesta.
Geros naujienos yra tai, kad šiuos prašymų atsisakymus arba atsisakymus suteikti leidimą gali būti gana lengva panaikinti, kai tiksliai supranti, kokia yra problema. Norėdami gauti daugiau informacijos, žr. „Kaip kvaili maišymai lemia sveikatos draudimo išmokų atsisakymą“.
5. Jūsų buvimas ligoninėje buvo neteisingai priskiriamas prie stacionarių ir stebimų.
Jei „Medicare“ ar jūsų sveikatos planas atsisako mokėti už buvimą ligoninėje, priežastis gali būti susijusi su nesutarimais dėl teisingo jūsų hospitalizavimo statuso, o ne su nesutarimu, ar jums iš tikrųjų prireikė priežiūros. Kai pacientai paguldomi į ligoninę, jie taip pat paskiriami stebėjimo būsena arba stacionaro statusas pagal sudėtingą taisyklių ir gairių rinkinį.
Įprasta, kad ligoninė ir jūsų prižiūrintis gydytojas mano, kad jums turėtų būti suteikta stacionaro būsena, o „Medicare“ ar jūsų sveikatos plane manoma, kad turėjote būti hospitalizuotas stebėjimo būsenos. Štai koks laimikis: jei jums bus suteikta neteisinga būsena, jūsų sveikatos planas ar „Medicare“ gali atsisakyti mokėti už visą priėmimą, net jei jūsų draudikas sutinka, kad jums reikalinga ligoninės suteikta pagalba. Tai tarsi techninė pražanga.
- Dalintis
- Apversti
- El
- Tekstas