Turinys
Išmokų paaiškinimas (EOB) yra forma arba dokumentas, kurį jūsų draudimo bendrovė gali atsiųsti jums suteikus sveikatos priežiūros paslaugą ir pateikus pretenziją jūsų draudikui. [Jei esate užsiregistravęs „Original Medicare“, vietoj to gausite „Medicare Summary Notice“, kuris yra panašus, bet ne tas pats, kas EOB. Tačiau jei turite „Medicare“ D dalies planą arba „Medicare Advantage“ aprėptį, jie atsiųs EOB.]Priklausomai nuo aplinkybių, jūsų draudikas gali arba nesumokėjo kai kurių ar visų mokesčių (po tinklo suderintos nuolaidos), o jūs galite gauti sąskaitą už dalį mokesčių. Jūsų EOB turėtų aiškiai pranešti apie visa tai, tačiau kartais informacija gali atrodyti didžiulė ir kyla pagunda tiesiog įdėti EOB į stalčių, nežiūrint į juos, ypač jei susiduriate su sudėtinga medicinine situacija, kai gaunate daug EOB .
Bet jūsų EOB yra langas į jūsų medicininių sąskaitų istoriją. Atidžiai peržiūrėkite, kad įsitikintumėte, jog tikrai gavote paslaugas, dėl kurių buvo pateiktas prašymas, gydytojo gauta suma ir jūsų sąskaitos dalis yra teisingi, o jūsų diagnozė ir procedūra tinkamai surašyta ir užkoduota.
Gydytojų biurai, ligoninės ir medicininių sąskaitų išrašymo įmonės kartais daro klaidas. Tokios klaidos gali sukelti erzinančių ir potencialiai rimtų ilgalaikių finansinių padarinių. EOB taip pat gali būti raktas į sukčiavimą medicinoje. Draudimo įmonė gali mokėti už jūsų vardu apmokamas paslaugas, kurių negavote.
Pavyzdžiai
Dvigubas atsiskaitymas
Mary J. apsilankė pas savo pirminės sveikatos priežiūros gydytoją (PCP) ir dėl lėtinio kosulio padarė krūtinės ląstos rentgenogramą. Jos PCP išsiuntė rentgeno nuotrauką radiologui perskaityti. Kitą mėnesį Marija gavo savo radiologo EOB ir sąskaitą. Pažvelgusi į savo EOB, ji pastebėjo, kad tiek jos PCP, tiek radiologas apmokestino jos draudimo bendrovę skaityti rentgeno nuotrauką. Draudimo bendrovė atmetė šį PCP reikalavimą, nors jie sumokėjo PCP už apsilankymą biure, o radiologui mokėjo tik už rentgeno skaitymą.
Neteisingai apskaičiuodama savo bendrojo draudimo sumą
Robertui M. ant rankos buvo atlikta ambulatorinė operacija. Jis yra PPO ir už ambulatorines procedūras moka 20% garantiją (laikysime, kad jis jau įvykdė savo metų išskaitą). Po operacijos jam iš chirurgo sąskaitų išrašymo įmonės buvo išsiųsta sąskaita už 1000 USD, 20% chirurgo 5000 USD sąskaitą. Tačiau, kai Robertas gavo savo EOB, jis pažymėjo, kad nors chirurgas išrašė 5000 USD, Roberto sveikatos plane buvo numatytas 3000 USD šios operacijos kursas, o EOB atspindėjo, kad kiti 2000 USD turėjo būti nurašyti kaip dalis chirurgo tinklo sutarties. su Roberto draudiku.
Robertas atliko matematiką ir suprato, kad jis turėtų mokėti 20% 3000 USD, o ne 20% 5000 USD. Jo sveikatos planas patvirtino, kad tai buvo teisinga, o Robertas galėjo išmokėti 600 USD, o ne 1000 USD.
Tol, kol pacientai naudojasi tinklo priemonėmis ir gydytojais, jų draudimo suma visada apskaičiuojama pagal išlaidas, kurias leidžiama pagal sveikatos plano susitarimą su teikėju, o ne sumą, kurią teikėjas iš pradžių moka.
Neteisinga diagnozė ar procedūra
Betsy D. nuėjo į savo PCP dėl gerklės skausmo. Gavusi savo EOB, ji pastebėjo, kad vietoj sąskaitų už gerklės kultūrą jos gydytojo kabinetas per klaidą sumokėjo už diabeto kraujo tyrimą. Kompiuterio programa, kuria naudojosi jos gydytojo sąskaitas išrašanti įmonė, automatiškai nustatė diabeto diagnozę, kurios Betsy neturi.
Betsy labai išmintingai paskambino į savo sveikatos planą ir gydytojo kabinetą, kad ištaisytų diagnozės klaidą, siekdama užtikrinti, kad visos jos ligos istorijos dalys būtų tiksliai užfiksuotos. Jos gydytoja pakartotinai pateikė ieškinį su teisingu kodu, o draudikas jį perdirbo. Kadangi gerklės kultūros ir diabeto testo kainos gali būti labai skirtingos, Betsy palaukė, kol bus išnagrinėta antroji pretenzija, prieš išsiųsdama pinigus į savo gydytojo biurą, kad būtų užtikrinta.
Draudimas ir sukčiavimas asmens tapatybės srityje
Be gerai kontroliuojamo aukšto kraujospūdžio, Jerry R. sveikatos būklė yra puiki ir jis mėgaujasi golfo žaidimu Floridos pensininkų bendruomenėje. Jis yra užsiregistravęs „Original Medicare“ ir du-tris kartus per metus lankosi pas savo gydytoją. Džeris gavo „Medicare“ santraukos pranešimą, kuriame nurodė, kad jis gavo neįgaliųjų vežimėlį, ligoninės lovą namų reikmėms ir nešiojamą mašiną, padedančią jam kvėpuoti.
Džeris paskambino į savo gydytojo kabinetą, kad patvirtintų, jog jo gydytojas neteisingai neapmokėjo sąskaitos už kitą pacientą. Slaugytoja savo gydytojo kabinete pasakė Jerry, kad tai greičiausiai „Medicare“ sukčiavimas, ir ji davė jam įspėjimo apie sukčiavimą numerį. Džeris pasidalijo savo dokumentais su vietos „Medicare“ biuru.
Sveikatos planų perjungimas
Martha S. neseniai pakeitė darbą ir turėjo pakeisti sveikatos planus. Praėjus savaitei po to, kai įsigaliojo naujas sveikatos planas, ji lankėsi pas gydytoją, kad patikrintų padidėjusį cholesterolio kiekį. Kartu su biuro apsilankymu Marta taip pat atliko keletą kraujo tyrimų. Ji nustebo, kai gavo EOB, nurodantį, kad gydytojo ir laboratorijos pretenzijos dėl jos paslaugų buvo atmestos. Marta pastebėjo, kad EOB nėra iš jos naujojo sveikatos plano.
Marta paskambino į savo gydytojo kabinetą ir nustatė, kad sąskaitų išrašymo tarnyba neatnaujino jos informacijos ir pateikė sąskaitą už ankstesnį sveikatos planą. Kai jie sutvarkė išsamią informaciją, medicinos įstaiga galėjo iš naujo pateikti ieškinį naujajam Martos draudikui.
Peržiūrėkite kiekvieną EOB ir medicinos sąskaitą
Pirmiausia įsitikinkite, kad gavote EOB po kiekvieno apsilankymo pas savo gydytoją ar kitą sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Kiekvieną kartą, kai paslaugų teikėjas jūsų vardu pateikia paraišką, jūsų draudimo bendrovė turi jums atsiųsti EOB. Kreipkitės į savo sveikatos planą, jei per šešias – aštuonias savaites po su sveikata susijusios paslaugos negaunate EOB. [Originalus „Medicare“ kas tris mėnesius siunčia „Medicare“ santraukos pranešimus tiems dalyviams, kurie per tris mėnesius turėjo pretenzijų. Skirtingai nuo privačių draudikų EOB, MSN nėra siunčiami po kiekvienos žalos.]
Kai gausite savo EOB
Patikrinkite, ar datos ir paslaugos, kurias gavote, yra teisingos. Jei radote klaidą arba nesate tikri dėl kodo, paskambinkite į savo gydytojo kabinetą ir paprašykite atsiskaitymo skyriaus darbuotojo paaiškinti jums nesuprantamus dalykus.
Saugokitės galimo sukčiavimo ar medicininės tapatybės vagystės. Jei negavote paslaugų ar įrangos, nurodytos EOB, susisiekite su savo sveikatos planu (visiškas sukčiavimas, o ne klaidos, yra retas atvejis, bet kartais taip būna).
Perskaitykite pastabas ar kodų aprašymus EOB apačioje arba gale. Šios pastabos paaiškins, kodėl jūsų sveikatos plane nėra mokama už tam tikrą paslaugą ar procedūrą arba mokama mažiau. Kai kurios bendros pastabos:
- ne tinklo paslaugų teikėjas - jūs naudojatės paslaugų teikėju, kuris nėra jūsų sveikatos plano tinkle, ir paslauga gali būti netaikoma arba jai gali būti taikomas didesnis atskaitymas ir (arba) garantija.
- paslauga nėra draudžiama išmoka - jūsų draudimas neapima šios paslaugos, pavyzdžiui, kosmetikos procedūros
- paslauga mediciniškai nereikalinga - jūsų gydytojas neįrodė, kad paslauga ar procedūra buvo reikalinga jūsų sveikatai ar gerovei
- neteisingas kodas rodo, kad jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas padarė kodavimo klaidą diagnozės nustatymo ar procedūros metu
Jei jūsų pretenzija atmetama dėl bet kurios iš šių priežasčių, supraskite, kad galite pateikti apeliaciją, jei nemanote, kad atsisakymas yra pagrįstas. Kol jūsų sveikatos planas nėra senas, Įperkamos priežiūros įstatymas garantuoja jūsų teisę kreiptis į vidinį skundą, o jei tai nepavyksta - išorinį skundą. Tai nereiškia, kad laimėsite jūsų apeliaciją, tačiau tai reiškia, kad draudikas turi atsižvelgti į jūsų apeliaciją ir leisti atlikti išorinę peržiūrą.
Žodis iš „Wellwell“
Medicininės paraiškos pildymo ir pateikimo procese yra keli etapai. Kartu šiame procese dalyvaujantys žmonės ir kompiuteriai gali padaryti klaidų. Jei jūsų pretenzija buvo atmesta, nesidrovėkite paskambinti ir į savo gydytojo kabinetą, ir į savo sveikatos planą.