Turinys
- Kodėl prieiga prie tinklo yra finansiškai rizikinga
- Priežiūros už tinklo kokybę klausimai
- Kaip suvaldyti padidintą riziką, susijusią su priežiūra už tinklo ribų
Prieš išeisdami iš tinklo, aiškiai supraskite su tuo susijusią riziką ir ką galite padaryti, kad ją valdytumėte.
Kodėl prieiga prie tinklo yra finansiškai rizikinga
Prarandate sveikatos plano nuolaidą.
Kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė priima gydytoją, polikliniką, ligoninę ar kito tipo paslaugų teikėją į savo paslaugų teikėjų tinklą, ji derasi dėl nuolaidų už to teikėjo paslaugas. Kai išeinate iš tinklo, jūsų neapsaugo jūsų sveikatos plano nuolaida. Vienintelė sutarta nuolaida, kurią ketinate gauti, yra nuolaida, dėl kurios deratės patys. Kadangi jūs neturite galingų derybininkų dėl darbuotojų, kurie užtikrintų gerą sandorį, padidėja rizika, kad jūsų priežiūra bus per daug apmokestinta.
Jūsų išlaidų dalis yra didesnė
Jūsų išlaidų dalis yra atskaitymas, kopijavimas ar garantija, kurią turite sumokėti už bet kurią paslaugą. Kai išeinate iš tinklo, jūsų išlaidų dalis yra didesnė. Kiek jis bus didesnis, priklausys nuo to, kokį sveikatos draudimą turite.
Jei jūsų sveikatos planas yra HMO arba EPO, jis gali visiškai neapimti ne tinklo priežiūros. Tai reiškia, kad būsite atsakingi už tai, kad sumokėsite 100% už paslaugas, teikiamas už tinklo ribų. [Ir nepamirškite, kad tai reiškia 100% tiekėjo sąskaitų. Pvz., Kai liekate tinkle ir turite sumokėti 100% išlaidų, kol dar nesate įvykdę savo išskaitos, mokate 100% tinklo sutarto tarifo, kuris yra mažesnis už sumą, kurią moka paslaugų teikėjas. Tačiau nėra tinklo derybų tarifo su paslaugų teikėju, kuris nėra jūsų sveikatos plano tinkle.]
Jei jūsų sveikatos planas yra PPO arba POS planas, jis gali apmokėti dalį už priežiūros, teikiamos ne tinkle, išlaidų. Tačiau ji nesumokės tokios didelės sąskaitos procento, kiek būtų sumokėjusi, jei liktumėte tinkle. Pvz., Galite gauti 20% garantiją už priežiūrą tinkle ir 50% - už ne tinklo priežiūrą.
Tai gali turėti įtakos net jūsų išskaitai. Jei jūsų sveikatos planas prisideda prie priežiūros už tinklą išlaidų, galite pastebėti, kad turite vieną išskaitą už priežiūrą tinkle, o kitą - didesnę - už ne tinklo priežiūrą.
Jums gali būti išrašyta sąskaita
Kai naudojatės tinklo paslaugų teikėju teikdami sveikatos priežiūros plano paslaugas, tas paslaugų teikėjas sutiko nemokėti sąskaitų už nieką kitą, išskyrus išskaitą, kopiją ir garantijas, dėl kurių susitarta dėl jūsų sveikatos plano. Priklausomai nuo to, ar įvykdėte savo įsipareigojimus dėl išlaidų pasidalijimo, jūsų sveikatos planas gali mokėti papildomas sumas, o ne mokėti, tačiau skolintojas iš anksto sutiko priimti sveikatos plano suderintą tarifą kaip visą mokėjimą.
Kai naudojatės ne tinklo paslaugų teikėju, tas paslaugų teikėjas gali ne tik apmokestinti viską, ko jie nori, bet ir atsiskaityti už viską, kas liko po to, kai jūsų sveikatos draudimo bendrovė sumokės savo dalį (darant prielaidą, kad jūsų draudikas iš viso moka viską ne tinklo sąskaita). Vadinama atsiskaitymu už balansą, tai gali kainuoti tūkstančius dolerių.
Štai kaip tai veikia. Jūs nusprendžiate širdies kateterizacijai naudoti ne tinklo paslaugų teikėją. Jūsų PPO turi 50% garantiją už priežiūrą ne tinkle, todėl jūs manote, kad jūsų sveikatos planas apmokės pusę už jūsų ne tinklo priežiūros išlaidų, o jūs sumokėsite kitą pusę. Širdies kateterizacija kainuoja 15 000 USD, taigi manote, kad būsite skolingi 7500 USD, tiesa? Neteisingai!
Jūsų PPO pažvelgs į tą 15 000 USD sąskaitą ir pasakys kažką panašaus į tai: „Tai per daug. Pagrįstesnis mokestis už šią priežiūrą yra 6000 USD, todėl leidžiame tik 6000 USD mokestį. Mes sumokėsime pusę pagrįstų 6000 USD. “ PPO moka 3000 USD.
Ne tinklo paslaugų teikėjui nesvarbu, koks jūsų sveikatos planas yra pagrįstas mokestis. Jis įskaito jūsų PPO 3000 USD mokėjimą į 15 000 USD sąskaitą ir išsiunčia sąskaitą už likutį (todėl tai vadinama atsiskaitymu už balansą). Dabar esate skolingi 12 000 USD, o ne 7500 USD, kuriuos manėte skolingi.
ACA reikalauja, kad draudikai skubią pagalbą laikytų tinkle, neatsižvelgiant į tai, ar ji teikiama tinklo viduje, ar ne. Tačiau niekas nedraudžia gydytojui ar skubios pagalbos tarnybai tokiu atveju atsiskaityti už pacientą, išskyrus atvejus, kai valstybė įgyvendina savo sąskaitų už balansą apsaugą.
Be to, nerimaujama dėl „netikėtos“ sąskaitų už sąskaitas išrašymo, kai pacientas kreipiasi pagalbos į tinklo tinklo medicinos įstaigą, bet paskui gydosi iš pagalbinio paslaugų teikėjo (pavyzdžiui, radiologo ar anesteziologo), su kuriuo nesudaryta sutartis. paciento draudimo kompanija. Jei planuojate būsimą gydymą, svarbu iš anksto pasikalbėti su medicinos įstaiga, kad visi jūsų gydymo komandos nariai būtų jūsų draudimo tinkle. Jei taip nėra, arba jei ligoninė negali to garantuoti, norėsite aptarti problemą su savo draudimo bendrove ir sužinoti, ar galima rasti sprendimą.
Valstybės vis dažniau imasi veiksmų, kad apsaugotų vartotojus nuo netikėtos sąskaitos už sąskaitas, tačiau valstybės negali reguliuoti savidraudos sveikatos planų, pagal kuriuos draudžiama daugumai labai didelių įmonių draudžiamų darbuotojų. Federaliniame lygmenyje vyksta diskusijos dėl netikėtos sąskaitos už balansą, ir federalinis sprendimas galėtų būti sukurtas taip pat ir savarankiškai apdraustiems planams, nes juos ERISA reglamentuoja federaliniu lygmeniu.
Federalinė vyriausybė reikalauja, kad sveikatos planuose būtų skaičiuojamos ne tinklo paslaugos, teikiamos tinkle esančiose patalpose, siekiant maksimalaus paciento tinkle esančio kišenės. Tačiau tai netrukdo pateikti netikėtą likutį ir pacientas vis tiek turi sumokėti, nebent jų valstybė turi kitokį sprendimą.
Federaliniai įstatymų leidėjai apsvarstė įstatymus dėl staigaus balanso išrašymo 2019 ir 2020 m., Tačiau tai dar nėra išspręsta. Nors įstatymų leidėjai yra plačiai sutarę, kad pacientai neturėtų būti įstrigę netikėtos balanso sąskaitų išrašymo situacijose, sprendimo požiūriu yra nemažai nesutarimų.
Jūsų kišenėje esančios didžiausios ribos bus didesnės arba jos nebus
Didžiausias jūsų sveikatos draudimo poliso tikslas yra apsaugoti jus nuo neribotų medicinos išlaidų. Tai nustato didžiausią arba didžiausią sumą, kurią jūs turėsite mokėti kiekvienais metais atskaitymais, kopijomis ir garantija. Pvz., Jei jūsų sveikatos plano didžiausias kišenės mokestis yra 6500 USD, kai tais metais sumokėjote iš viso 6500 USD išskaitymus, kopijas ir garantijas, galite nustoti mokėti tuos išlaidų pasidalijimo mokesčius. Jūsų sveikatos planas parenka 100% skirtumų, susijusių su jūsų sveikatos priežiūros išlaidomis likusiems metams.
Tačiau daugelis sveikatos planų nesuteikia priežiūros, kai išeinate iš tinklo, siekdami maksimalaus kišenės. Kadangi jūsų kišenėje esantis maksimumas gali būti vienintelis dalykas, esantis tarp jūsų ir absoliučių finansinių žlugdymų, jei išsivystote brangiai kainuojanti sveikatos būklė, pasirenkant slaugą už savo kišenės maksimumo apsaugą padidės jūsų finansinė rizika.
Kai kuriuose sveikatos planuose yra antras (didesnis) ne kišenėje maksimalus maksimalus mokestis, kuris taikomas priežiūrai už tinklo ribų, tačiau kiti planai visiškai neapriboja išlaidų už tinklą, o tai reiškia, kad jūsų mokesčiai gali būti neriboti, jei: išeiti už savo plano tinklo ribų.
Priežiūros už tinklo kokybę klausimai
Daugelis žmonių, kurie siekia priežiūros ne tinkle, daro tai todėl, kad jaučia, kad gali gauti aukštesnę sveikatos priežiūros kokybę, nei užtikrins jų sveikatos plano tinklo teikėjai. Nors tai gali būti ir netiesa, atminkite, kad išėję iš tinklo galite prarasti tam tikrą kokybės apsaugą ir turėsite daugiau prisiimti priežiūros koordinavimo naštą.
Prarasite sveikatos priežiūros plano teikėjų patikrinimą
Prieš leisdami sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui dalyvauti jo teikėjų tinkle, jūsų sveikatos plane jis bus patikrinamas. Tai gali būti taip paprasta, kaip patikrinti, ar teikėjo licencijos yra geros būklės, ar įstaigas akreditavo pripažintos sveikatos priežiūros akreditavimo organizacijos, tokios kaip JCAHCO. Tačiau atpažinimo procesas gali būti daug sudėtingesnis ir išsamesnis nei tai, teikiant paslaugą, kurią jums būtų sunku pasidaryti. Be to, daugelyje sveikatos planų yra vykdomos programos, kuriomis stebima priežiūros kokybė, kurią jų nariams teikia jų tinklo teikėjai. Teikėjai, neatitinkantys kokybės standartų, rizikuoja būti išmesti iš tinklo.
Kai išeinate iš tinklo, jūs prarandate sveikatos plano kokybės patikrinimo ir stebėjimo programų apsaugą.
Gali kilti problemų dėl savo sveikatos koordinavimo
Ypač sveikatos planuose, kuriuose nieko nemokama už priežiūrą už tinklo ribų, nėra gerų sistemų, skirtų sklandžiai koordinuoti ne tinklo teikėjo teikiamą priežiūrą su jūsų tinklo teikėjų teikiama priežiūra.
Galų gale, pareiga tenka jums įsitikinti, kad jūsų tinklo gydytojai žino, ką daro jūsų gydytojas, dirbantis ne tinkle, ir atvirkščiai. Jūs būsite tiek pacientas, tiek informacijos perdavimo kanalas tarp įprastų tinklo teikėjų ir ne tinklo paslaugų teikėjų.
Prieš nuoširdžiai sutikdami, kad spardymasis sustoja su jumis ... supraskite, kad spardymas niekada nesustos. Norėdami užpildyti šią komunikacijos spragą, jums nereikės žengti tik vieną kartą. Tai turėsite padaryti kiekvieną kartą, kai susitarsite, atliksite testą, pasikeisite savo sveikatą ar pakeisite savo gydymo planą.
Jūs taip pat mažinate bendravimo spragą tarp savo gydytojų; tai darysite tarp savo tinklo teikėjo ir savo sveikatos plano. Pvz., Jei jūsų ne tinklo kardiologas nori užsisakyti tyrimą ar gydymą, kuriam reikalinga išankstinė jūsų draudimo bendrovės leidimas, jūs būsite atsakingi už tai, kad gautumėte šį išankstinį leidimą (darant prielaidą, kad jūsų planas numato ne tinklo aprėptis). Jei negausite išankstinio leidimo, jūsų sveikatos planas gali atsisakyti mokėti.
Prarasite savo sveikatos plano propagavimą teikėjams
Jei kada nors iškyla problemų ar ginčų su tinklo teikėju, jūsų sveikatos draudimo bendrovė gali būti galingas advokatas jūsų vardu. Kadangi jūsų sveikatos planas atspindi tūkstančius to paslaugų teikėjo, paslaugų teikėjo klientų pastebės jei sveikatos planas už jūsų argumentą atsveria didžiulį svorį. Jei sveikatos planas nemano, kad paslaugų teikėjas elgiasi tinkamai, jis gali jį net išbraukti iš savo tinklo. Nors viskas taip retai progresuoja, malonu žinoti, kad jūsų pusėje yra kažkas, kas turi įtakos.
Kita vertus, ne tinklo paslaugų teikėjui galėtų mažiau rūpėti, ką mano jūsų sveikatos draudimo bendrovė. Be to, nesvarbu, koks beprotiškas buvo jūsų ginčą sukėlęs incidentas, jūsų sveikatos draudimo bendrovė negaišta savo laiko, pasisakydama už ne tinklo paslaugų teikėją, kuriam tai negali turėti įtakos.
Kaip suvaldyti padidintą riziką, susijusią su priežiūra už tinklo ribų
Kadangi jums teks svarbus vaidmuo užtikrinant, kad jūsų ne tinklo teikėjas gautų kokybišką priežiūrą, mokykitės. Šios nuorodos gali jums padėti:
Kaip ištirti gydytojo kvalifikaciją.
Kaip rasti gydytojo medicininių pažeidimų įrašą.
Kaip išsirinkti geriausią ligoninę.
Įsitikinkite, kad ne tinklo teikėjai turi įrašus iš jūsų tinklo tiekėjų ir kad jūsų tinklo teikėjai turi įrašus iš jūsų tinklo teikėjų. Čia yra daugiau informacijos apie tai, kaip paprašyti medicininių dokumentų.
Koordinuojant savo pačių rūpestį reikia kruopščiai atkreipti dėmesį į detales. Turite tapti geriausiu savo sveikatos priežiūros ekspertu pasaulyje. Jūs esate savo sveikatos priežiūros komandos kapitonas, ir jūs turite žinoti, ką ir kodėl daro kiekvienas jūsų komandos narys.
Be to, kad teikiate medicininę apskaitą, turite pasirūpinti savo pačių užrašais. Naudodamiesi savo užrašais, galite greitai ir žodžiu informuoti savo paslaugų teikėjus apie kito teikėjo jūsų planų pakeitimus. Turėtumėte mokėti paaiškinti kodėl paslaugų teikėjas pakeitė jūsų padarytą priežiūros planą, o ne tik pakeitimus.
Kadangi mokėsite už didesnę savo priežiūros dalį, kai gausite šią prieigą ne tinkle, turite žinoti, kokia bus jo kaina. prieš tai jūs gaunate priežiūrą. Planuokite derėtis su nuolaida su savo tinklo teikėju; nenorite mokėti „stovo normos“. Jei jūsų sveikatos planas prisideda mokant už priežiūrą ne tinkle, paklauskite, koks protingas ir įprastas jūsų reikalingos priežiūros tarifas. Šie ištekliai padės:
Gaukite tinklo spragų išimtį, kad mokėtumėte už tinklo teikiamą priežiūrą tinkle.
Sužinokite, kiek turėtų kainuoti jūsų medicininė priežiūra.
Atsiskaitymo balansas - kaip tai tvarkyti.